明代以前醫(yī)家對脅痛的認(rèn)識和治療.pdf

1、脅痛是臨床比較常見的一種自覺癥狀，而在宋代以后的中醫(yī)古籍中，也用“脅痛”指稱以脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證。明代以前醫(yī)家關(guān)于脅痛的大量論述，反映了他們對脅痛認(rèn)識逐漸深化、治療經(jīng)驗不斷豐富的過程。本研究全面收集明代以前醫(yī)籍中關(guān)于脅痛的歷史資料，運(yùn)用文獻(xiàn)學(xué)和歷史學(xué)的方法，探討古代醫(yī)家對脅痛的認(rèn)識和治療經(jīng)驗，試圖對明代以前的脅痛病史進(jìn)行系統(tǒng)的梳理。
　　 1.“脅痛”涵義的演變。
　　 1.1、宋代以前“脅痛”指癥狀。

2、　　 成書早于《內(nèi)經(jīng)》的馬王堆醫(yī)書中，已有關(guān)于脅痛的記載?！秲?nèi)經(jīng)》中多次出現(xiàn)了“脅痛”、“脅下痛”、“胸脅痛”、“心脅痛”等相近的稱謂。漢唐醫(yī)家沿用了《內(nèi)經(jīng)》的術(shù)語，“脅痛”在宋代以前均指脅肋疼痛的癥狀。
　　 1.2、宋代開始“脅痛”同指癥狀和病證。
　　 《太平圣惠方》(992)“胸脅痛”、《圣濟(jì)總錄》(1117)“脅肋痛”、“脅痛煩滿”，都仿《諸病源候論》將脅痛癥狀列為專論?！妒?jì)總錄》更將“脅肋痛”歸于心腹門，

3、“胸痛”歸于胸痹門，明確了二者是不同的病證，并按先論后方的編撰方式，將脅痛的病因病機(jī)與治療方藥融為一體，自此，“脅痛”已成為病證的名稱。宋、金、元時期，“脅痛”的涵義已發(fā)生了由單指癥狀到同指癥狀和病證的演變。
　　 2.對脅痛病因病機(jī)的認(rèn)識不斷深化。
　　 2.1、宋代以前論脅痛病因病機(jī)尤其注重寒邪。
　　 《足臂十一脈灸經(jīng)》、《陰陽十一脈灸經(jīng)甲本》及《五十二病方》中，均將脅痛作為一個簡單的癥狀，對病因病機(jī)未曾涉

4、及。
　　 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為寒邪是引起脅痛的主要原因，雖也談?wù)摰接蔁嵋鸬拿{痛，但“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！酥畟诤玻瑒t為病熱”，可知其病因仍是寒邪，熱只是表現(xiàn)在外的癥狀。強(qiáng)調(diào)寒邪的病因?qū)W說與重視陽氣的陰陽學(xué)說密切相關(guān)。宋代以前，重視陽氣的思想一直占居上風(fēng)，把寒邪視為脅痛的主要病因，是當(dāng)時病因?qū)W的特點所決定的。
　　 后世醫(yī)家在繼承《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識的基礎(chǔ)上，結(jié)合各自的體驗，對脅痛的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識?！秱摗费匾u了

5、《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脅痛的論述，對寒邪給予了充分的重視，而《金匱要略方》則在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充了脅痛的虛寒和痰飲病因?！吨夂髠浼狈健吩趶?qiáng)調(diào)寒邪的同時，對脅痛的瘀血病因也有所認(rèn)識?！吨T病源候論》緊密聯(lián)系經(jīng)絡(luò)臟腑詳細(xì)論述脅痛的病因病機(jī)，這些論述后來被《外臺秘要》及《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》所繼承。《備急千金要方》明確提出由瘀血引起的脅痛，書中還使用橘皮、川芎等有行氣功效的藥品治療脅痛，可見對氣滯已有所認(rèn)識。
　　 2.2、宋代對脅痛病因病機(jī)的認(rèn)

6、識逐漸多樣化。
　　 《太平圣惠方》對脅痛病機(jī)的集中論述基本繼承了《諸病源候論》的觀點，同時，書中“氣滯”一詞多達(dá)幾十處，與脅痛相關(guān)者凡9處，已明確將氣滯作為脅痛的病因。《太平惠民和劑局方》認(rèn)識到飲食、飲酒在脅痛發(fā)生中的作用，許叔微在《普濟(jì)本事方》中提出悲哀、煩惱、驚恐導(dǎo)致肝氣損傷后引起脅痛，首次認(rèn)識到情志因素在脅痛發(fā)病中的作用。后世張子和《儒門事親》記載有懷恐脅痛的病案，與此可相互參印。嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》認(rèn)識到了勞倦在脅痛發(fā)

7、病中的作用。此外，嚴(yán)氏認(rèn)為脅痛或在左，或在右，完全是肝氣積滯所攻注的部位不同，與《諸病源候論》所載《養(yǎng)生方導(dǎo)引法》的論述有了明顯的區(qū)別:前者是由病機(jī)推導(dǎo)得出，后者則帶有明顯的迷信色彩。
　　 宋代醫(yī)家對脅痛病因病機(jī)的認(rèn)識比前人更加深刻，金元時期在學(xué)術(shù)爭鳴的促進(jìn)下，醫(yī)家們在繼承宋代理論的同時又有了新的認(rèn)識。
　　 劉完素《傷寒直格》對以偏重陽氣的易學(xué)和“修養(yǎng)家”之陰陽學(xué)說解釋疾病的做法進(jìn)行了批判，認(rèn)為陰陽的關(guān)系是“一陰一陽

8、之謂道，偏陰偏陽之謂疾，陰陽以平為和，而偏則疾”。確認(rèn)陰陽之間的平等關(guān)系矯正了先秦以來陰陽學(xué)說之貴陽賤陰的偏頗，而這種哲學(xué)觀點的轉(zhuǎn)變必然會影響醫(yī)家的疾病觀。
　　 《世醫(yī)得效方》將脅痛的病因歸為傷寒、氣滯、七情等3種因素。丹溪學(xué)派從氣郁認(rèn)識胸脅痛的病機(jī):“氣郁者，胸脅痛，脈沉澀”，并將脅痛的主要病因病機(jī)歸納為肝火盛、木氣實、有死血、有痰流注、肝急5種，除此之外，還提出了外感、飲食、房勞、濕熱、陰虛等因素。
　　 總之，自

9、先秦到金元，醫(yī)家們對脅痛病因病機(jī)相繼提出新的見解，認(rèn)識日趨深刻和全面。
　　 3.診斷。
　　 3.1、診查方法。
　　 《內(nèi)經(jīng)》雖然提倡望、問、切合參，而后世醫(yī)家關(guān)于脅痛的診查主要討論了切診，認(rèn)為弦脈為主要脈象，并以兼脈說明病因病機(jī)，還精細(xì)描述了不同程度脅痛的脈象區(qū)別。
　　 3.2、定位診斷。
　　 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為脅痛的臟腑定位主要在肝，而與其他臟腑病變也有一定關(guān)系。這種觀點一直未后世醫(yī)家所遵循

10、。宋代醫(yī)家較多地論述了脾胃病變與脅痛的關(guān)系。雖然明代以前醫(yī)家認(rèn)為其他臟腑病變也可引起脅痛，但沒有提出相關(guān)的理論闡釋。
　　 《靈樞·經(jīng)脈》和《靈樞·經(jīng)筋》集中描述了經(jīng)脈病變導(dǎo)致的病證，其中可引起脅痛的經(jīng)脈有心經(jīng)、膽經(jīng)及其絡(luò)脈、經(jīng)筋、脾經(jīng)經(jīng)筋、肺經(jīng)經(jīng)筋、膀胱經(jīng)絡(luò)脈。
　　 《諸病源候論》首次記載了左右脅痛，后世嚴(yán)用和認(rèn)為脅痛或在左，或在右，完全是因為肝氣積滯后攻注部位不同所致。這種從病機(jī)推論的思維，與《諸病源候論》所載《養(yǎng)

11、生方》帶有迷信色彩的論述有了明顯的區(qū)別。金元醫(yī)家治療脅痛多遵從嚴(yán)氏對左右脅痛的論述。
　　 4.脅痛治療方法逐漸豐富。
　　 4.1、《內(nèi)經(jīng)》所載治療脅痛的方法僅有針灸和按摩。
　　 《陰陽十一脈灸經(jīng)甲本》只闡述了經(jīng)脈循行和病變，未涉及治療方法。《五十二病方》以祝由治療伴有脅痛的“嬰兒瘈”，也沒有提到針對脅痛的治療措施?！蹲惚凼幻}灸經(jīng)》采用灸灼病變經(jīng)脈的方法治療疾病，同樣沒有提出脅痛的針對性治療措施。
　

12、　 《內(nèi)經(jīng)》較少論述疾病的具體治法，雖然對脅痛有很多論述，對后世醫(yī)家認(rèn)識和治療脅痛產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，但書中關(guān)于脅痛的治療僅限于針刺和按摩，且針刺只涉及譩譆、行間2個輸穴。
　　 4.2、漢唐時期注重散寒溫通。
　　 宋代以前醫(yī)家遵從《內(nèi)經(jīng)》重視陽氣、強(qiáng)調(diào)寒邪的思想，治療脅痛尤其注重散寒。
　　 《傷寒論》對脅下痛滿之類的癥狀，不論太陽病、少陽病還是陽明病，多用小柴胡湯，其思想為后世多數(shù)經(jīng)方家所遵從，如許叔微《傷

13、寒九十論》記載的“傷寒脅痛證”病案就以小柴胡湯治療脅痛。《金匱要略方》對陰寒凝聚引起的脅下偏痛，用大黃附子湯下之，開后世用附子、肉桂溫?zé)崴幬镏委熋{痛之先河。具有救急、便捷特點的《肘后備急方》，治療脅痛則重用灸法和熨法以散寒止痛，此外還用桂、杜仲以溫陽，干漆消瘀血，并均用酒漬或以酒送服，以更好地發(fā)揮散寒、消瘀作用。陳延之《小品方》以通氣湯為基礎(chǔ)，隨癥加減治療胸脅滿、痛。通氣湯所含藥物皆無行氣功效，但方劑徑以“通氣”命名，可知已經(jīng)對行氣在脅

14、痛治療中的作用已有所認(rèn)識?！秱浼鼻Ы鹨健分?，橘皮、川芎等有行氣功效的藥品，被多次應(yīng)用于治療脅痛相關(guān)病證，但這些行氣藥在治療脅痛的多種方藥中所占比例很小，因而還不能說明此時治療脅痛的思路已經(jīng)有了大的改變，溫?zé)嵘⒑乃悸啡哉紦?jù)著統(tǒng)治地位。
　　 4.3、宋元時期善用溫燥，注重行氣，漸趨辨證論治。
　　 《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》均仿《外臺秘要》先論后方的體例，意在強(qiáng)調(diào)用理論指導(dǎo)臨床治療，但對脅痛病機(jī)的認(rèn)識均源自《諸病源候

15、論》，沒有擺脫溫?zé)嵘⒑悸返挠绊?。這種病機(jī)與治療相結(jié)合的探討，很好地啟發(fā)了后世對脅痛的辨證論治。同時，《太平圣惠方》對氣滯的記述帶來了用藥的改變，以木香、丁香為代表的溫燥藥開始被大量運(yùn)用，到《太平惠民和劑局方》時達(dá)到了頂峰。這類藥既有溫?zé)岬男再|(zhì)，又有理氣的功效，逐漸取代了以肉桂、附子、細(xì)辛為代表的溫?zé)嵘⒑?，并影響了宋金元時期對脅痛的治療思路。
　　 對于病因病機(jī)認(rèn)識的進(jìn)步，必然導(dǎo)致治療方藥的改進(jìn)和豐富。許叔微《普濟(jì)本事方》，雖

16、然治療脅痛尚有前人慣用訶子、細(xì)辛等溫?zé)嶂返暮圹E，但所記載的7首治療脅痛的方劑中，川芎、枳殼等行氣藥成為主體。嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》根據(jù)脅痛的不同病因病機(jī)進(jìn)行論治，已經(jīng)具有辨證論治的思想。嚴(yán)氏還將脅痛按左右分治，左脅痛用枳芎散，右脅痛用推氣散，方劑徑以“推氣”命名，可知已經(jīng)認(rèn)識到行氣藥在脅痛治療中的作用。危亦林《世醫(yī)得效方》更加注重脅痛的辨證論治，并根據(jù)脅痛的部位提出通治法。丹溪學(xué)派對脅痛治療的論述最為詳細(xì)，形成了辨證論治的思路。脅痛的治

17、療也由漢晉隋唐時期以溫?zé)嵘⒑疄橹?，?jīng)宋代溫里、溫燥、行氣遞用，至金元時期已形成辨證論治脅痛的思想和方法。
　　 5.結(jié)論。
　　 “脅痛”在宋代以前是指脅肋疼痛的癥狀，宋代《圣濟(jì)總錄》開始，除指脅肋疼痛的癥狀外，還指以脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病證。
　　 宋代以前醫(yī)家雖已認(rèn)識到脅痛可由痰飲、血瘀、氣滯而致，但論述脅痛病因病機(jī)尤其注重寒邪，這與偏重陽氣的陰陽學(xué)說所起的主導(dǎo)作用密切相關(guān)。宋代對脅痛病因病機(jī)的認(rèn)識逐漸多樣化

18、，已認(rèn)識到飲食、飲酒、情志因素的致病作用，論述脅痛病因病機(jī)逐漸由注重寒邪向注重氣滯轉(zhuǎn)化。
　　 明代以前醫(yī)家主要將脅痛的臟腑定位于肝，宋代醫(yī)家還較多地論述了脾胃、三焦病變與脅痛的關(guān)系。雖然明代以前醫(yī)家認(rèn)為其他臟腑病變也可引起脅痛，但沒有提出相關(guān)的理論闡釋。對于脅痛的診查方法較多地論述了脈診，認(rèn)為弦脈為脅痛的主要脈象，并根據(jù)兼脈認(rèn)識脅痛的病因病機(jī)。
　　 《內(nèi)經(jīng)》之前的醫(yī)籍中未見專門治療脅痛的記載?！秲?nèi)經(jīng)》所載治療脅痛的方

19、法僅限于針刺、按摩。漢唐時期治療脅痛注重散寒，并在“溫則能通”認(rèn)識的基礎(chǔ)上開始關(guān)注“通氣”。宋元時期治療脅痛有了明顯的進(jìn)步，從善用香燥，注重行氣，漸趨辨證論治。
　　 總之，宋金元時期關(guān)于脅痛的認(rèn)識和治療都不斷取得新的進(jìn)展。宋代大興醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)了理論和實踐能力的培養(yǎng);編撰大型方書，總結(jié)了前人的臨床經(jīng)驗;儒醫(yī)大量出現(xiàn)，提高了醫(yī)藥隊伍的文化水平;“理學(xué)”與“新學(xué)”的論爭，帶來了學(xué)術(shù)革新精神;不同學(xué)派醫(yī)家的學(xué)術(shù)爭鳴，催生了新的理論和