直腸癌系膜區(qū)域轉(zhuǎn)移與微轉(zhuǎn)移的研究.pdf

1、【背景和目的】直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，根治性手術(shù)是其首選治療方法。近百年來，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Abdomino-perinealresection，APR)和經(jīng)腹前切除術(shù)(Anteriorresection，AR)成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)。目前研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)手術(shù)方式多為層次欠清的手指鈍性分離和鉗夾離斷結(jié)扎，導(dǎo)致直腸系膜切除不足，腫瘤部分殘留于病人盆腔內(nèi)，是引起術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。既往研究致力于尋找直腸系膜內(nèi)癌灶與腫瘤惡性程度之間的關(guān)系，

2、然而，對(duì)不同臨床分期、不同分化程度、不同直腸部位腫瘤系膜內(nèi)癌灶分布規(guī)律的研究仍然缺乏，無法使術(shù)者明確不同區(qū)域直腸系膜殘留所致的危害，不能為直腸癌手術(shù)方式的合理選擇提供客觀的腫瘤病理學(xué)依據(jù)。我們?cè)O(shè)想從直腸的冠狀面、矢狀面、額狀面(X、Y、Z三軸)全面系統(tǒng)地研究直腸系膜內(nèi)癌灶，探索其在直腸系膜遠(yuǎn)端、徑向及環(huán)周切緣的解剖學(xué)分布方式及規(guī)律，并觀察腫瘤轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)腫瘤位置的關(guān)系。運(yùn)用大組織切片，能夠全面觀察直腸及其周圍系膜內(nèi)癌播散、轉(zhuǎn)移情況，為實(shí)

3、現(xiàn)本研究目的奠定了方法學(xué)基礎(chǔ)。 另一方面，全直腸系膜切除術(shù)應(yīng)用于臨床己逾20年，成為歐美國(guó)家施行直腸癌手術(shù)的基本原則，但我國(guó)大部分外科醫(yī)生仍沿用傳統(tǒng)術(shù)式；即使施行全直腸系膜切除術(shù)的醫(yī)生，也存在對(duì)該原則理解不深、操作不規(guī)范等情況。因此，研究直腸系膜內(nèi)癌灶，還有助于闡明完整切除直腸系膜的意義和必要性，從而推動(dòng)該術(shù)式在臨床工作中的應(yīng)用。 此外，一些研究著眼于直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，研究了淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移規(guī)律，提出根據(jù)其受累狀況判斷

4、患者預(yù)后，同時(shí)證實(shí)腫瘤轉(zhuǎn)移灶檢出率隨淋巴結(jié)檢獲數(shù)目的增加而增加。我們擬聯(lián)合運(yùn)用大組織切片技術(shù)與組織芯片方法研究直腸系膜淋巴結(jié)，探尋腫瘤細(xì)胞微轉(zhuǎn)移與腫瘤病理學(xué)特征之間的聯(lián)系。 【方法】實(shí)驗(yàn)第一部分，選取四川大學(xué)華西醫(yī)院普外科2001年10月至2002年1月62例直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)標(biāo)本。標(biāo)本固定過程注意保持直腸系膜生理形態(tài)，橫向取材，制作大組織切片，HE染色，顯微鏡觀察。觀察記錄包括原發(fā)腫瘤病理特征、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，

5、并評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端系膜及環(huán)周切緣。根據(jù)觀察到的直腸系膜形態(tài)，將其劃分為左、后、右三個(gè)區(qū)及內(nèi)、中、外三帶，并據(jù)此對(duì)每一癌灶進(jìn)行定位，研究分布規(guī)律。凡在距離手術(shù)切緣1mm的直腸系膜內(nèi)觀察到腫瘤細(xì)胞，該病例判為環(huán)周切緣癌浸潤(rùn)(CMI)；手術(shù)切緣處觀察到腫瘤細(xì)胞的病例，判別為真陽性切緣(RPM)。 實(shí)驗(yàn)第二部分，納入前部分實(shí)驗(yàn)后31例連續(xù)手術(shù)標(biāo)本，標(biāo)記所有大組織切片上未查見癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，相應(yīng)石蠟包埋塊上定位，運(yùn)用組織芯片技術(shù)轉(zhuǎn)移到己作孔的受體

6、石蠟塊。組織芯片行HE染色、免疫組化(CK20標(biāo)記)分析，檢測(cè)腫瘤細(xì)胞微轉(zhuǎn)移，實(shí)驗(yàn)結(jié)果與大組織切片觀察記錄合并分析。 【結(jié)果】實(shí)驗(yàn)第一部分，62例手術(shù)標(biāo)本中，37例檢獲到直腸系膜內(nèi)癌灶，共計(jì)349處。位于直腸系膜左、后、右區(qū)的癌灶分別占總數(shù)20.6％(72)，48.7％(170)及30.7％(107)；按照分帶，63(18.1％)，171(49％)，115(33％)枚癌灶分別位于直腸系膜內(nèi)、中、外帶。原發(fā)腫瘤主要位于直腸壁一側(cè)(

7、左或右)的標(biāo)本，38.5％癌灶位于腫瘤同側(cè)直腸系膜內(nèi)，11.9％位于對(duì)側(cè)系膜，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。直腸后壁腫瘤，53.3％的癌灶位于系膜后區(qū)。6例標(biāo)本證實(shí)存在遠(yuǎn)端直腸系膜內(nèi)癌播散，播散距離1～3.5cm。遠(yuǎn)端系膜內(nèi)癌播散率隨TNM分期升高而增加(p＜0.05)，而與腫瘤位置、分化程度無明顯關(guān)系。23例標(biāo)本證實(shí)存在環(huán)周切緣癌浸潤(rùn)，其中8例觀察到真陽性切緣。環(huán)周切緣癌浸潤(rùn)發(fā)生率隨腫瘤分化程度降低而增加，不同分化程度腫瘤間CMI發(fā)生率差別具有顯

8、著性(p＜0.05)。不同浸潤(rùn)深度的腫瘤(Tstage)之間，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況(Nstage)差異顯著(p＜0.001)。 實(shí)驗(yàn)第二部分，31例標(biāo)本共檢獲淋巴結(jié)972枚，其中癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)148枚，無癌淋巴結(jié)844枚，每例標(biāo)本平均檢獲31.4枚。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤浸潤(rùn)深度T(r=0.558，p=0.001)正相關(guān)，與腫瘤分化程度負(fù)相關(guān)(r=-0.426，p=0.017)。直腸系膜左、右、后區(qū)內(nèi)分別檢獲癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)32、25和71枚，

9、其中后區(qū)癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占總數(shù)的55.5％(71/128)；涉及分帶，直腸系膜內(nèi)、中、外帶檢獲的癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目分別是26、62和40枚，其中外帶淋巴結(jié)占總數(shù)的31.2％(40/128)。Logistic回歸分析未能證實(shí)原發(fā)腫瘤位置、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與環(huán)周切緣癌浸潤(rùn)的發(fā)生存在關(guān)系。組織芯片免疫組化分析，9例標(biāo)本淋巴結(jié)內(nèi)查見腫瘤細(xì)胞微轉(zhuǎn)移，微轉(zhuǎn)移發(fā)生與腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無明顯關(guān)系(p＞0.05)，但隨腫瘤分

10、化程度降低，微轉(zhuǎn)移發(fā)生率有升高趨勢(shì)(p=0.06)。 【結(jié)論】①大組織切片全面展示了直腸及其周圍系膜內(nèi)癌灶，提高了淋巴結(jié)檢獲率，是適用于直腸癌研究的病理學(xué)方法；②運(yùn)用組織芯片技術(shù)，能集中分析大量淋巴結(jié)標(biāo)本，檢出腫瘤細(xì)胞微轉(zhuǎn)移灶，是詳盡研究直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的病理學(xué)方法之一；③直腸癌系膜內(nèi)癌播散、轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，系膜外帶、腫瘤同側(cè)有多量癌灶分布，直腸系膜切除不完整，盆臟筋膜完整性破壞，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤盆腔局部殘留可能增大，可能是引起局