成人煙霧病認(rèn)知損害的初步研究.pdf

1、血管性認(rèn)知損害(VCI)是成人煙霧病(MMD)患者就診的主要原因之一，VCI無論在病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)還是診治原則，均有別于阿爾茲海默病、亨廷頓病及額顳葉癡呆等認(rèn)知損害類型，但尚缺乏針對(duì)VCI的適用量表方面的研究。成人MMD導(dǎo)致的VCI主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能受損，但目前的結(jié)構(gòu)影像及灌注成像僅能證明成人MMD客觀存在額葉低灌注，并無法說明額葉的灌注降低狀態(tài)與執(zhí)行力的相關(guān)性，更無法從功能學(xué)角度反映認(rèn)知損害的變化，無法進(jìn)行認(rèn)知損害的

2、早期判斷并參與認(rèn)知損害的外科治療。因此，迫切需要一種有效且敏感的影像學(xué)手段，從功能學(xué)角度參與MMD認(rèn)知損害的診斷、治療和療效評(píng)估。另外，針對(duì)成人MMD多采用外科治療，但有關(guān)血流重建早期改善認(rèn)知損害的系統(tǒng)報(bào)道仍較少見。
　　本論文基于一定主觀性的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表結(jié)合客觀性的功能影像學(xué)數(shù)據(jù)、血流灌注影像及結(jié)構(gòu)影像，對(duì)成人MMD患者的認(rèn)知損害進(jìn)行定量分析。第一部分通過將各認(rèn)知域內(nèi)多個(gè)量表進(jìn)行效能對(duì)比，制定出適用于VCI的成套神經(jīng)心理學(xué)

3、評(píng)估量表，這是后兩部分研究的理論基礎(chǔ);第二部分通過對(duì)成人MMD患者的認(rèn)知損害進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估及功能影像學(xué)檢測(cè)，證明了靜息態(tài)的血氧水平依賴功能磁共振（BOLD fMRI）作為成人MMD認(rèn)知損害早期檢測(cè)工具的可行性，實(shí)現(xiàn)了技術(shù)創(chuàng)新;第三部分在證實(shí)量表結(jié)合功能影像、灌注成像和結(jié)構(gòu)影像對(duì)成人MMD認(rèn)知損害進(jìn)行篩查、損害程度評(píng)估以及術(shù)后隨訪的可行性的同時(shí)，也證實(shí)外科對(duì)血流灌注的改善能夠改善成人MMD的認(rèn)知功能。
　　第一部分、VCI神經(jīng)心

4、理學(xué)評(píng)估量表的制定研究
　　由缺血性腦血管病（包括MMD）導(dǎo)致的認(rèn)知損害均為VCI。使用成套神經(jīng)心理學(xué)量表對(duì)連續(xù)入院的56例缺血性腦血管病患者進(jìn)行認(rèn)知損害評(píng)估，同時(shí)對(duì)比各認(rèn)知量表的效能。結(jié)果示病例組簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)分?jǐn)?shù)和記憶與執(zhí)行篩查量表(MES)分?jǐn)?shù)均顯著低于健康對(duì)照組。病例組中58.9％存在VCI，血管性癡呆(VaD)/輕度血管性認(rèn)知損害(VaMCI)為1/2;入組的VaMCI患者均存在執(zhí)行功能/注意力受損，且Va

5、MCI患者均表現(xiàn)為2個(gè)以上認(rèn)知域不同程度受損。病例組中各亞組的缺血性腦卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.111，P=0.574);其中缺血性腦卒中亞組中56.7％為VCI，VaMCI/VCI為58.8％;短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)亞組中61.5％為VCI，VaMCI/VCI為75.0％，TIA的認(rèn)知損害明顯低于缺血性腦卒中。
　　本部分通過評(píng)估VCI，制定出適用于腦血管病的成套神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，VCI仍以輕度認(rèn)知損

6、害為主，且TIA的認(rèn)知損害明顯低于缺血性腦卒中，若能在缺血性腦血管病早期即對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性治療，可能將明顯改善患者的認(rèn)知功能。
　　第二部分、成人MMD認(rèn)知損害的功能影像定位
　　使用成套神經(jīng)心理學(xué)量表結(jié)合靜息態(tài)BOLD fMRI對(duì)連續(xù)入院的成人MMD患者進(jìn)行數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)分析，病例組23例患者中，47.8％被診斷為VCI(VCI亞組)，其余52.2％尚未達(dá)到認(rèn)知損害標(biāo)準(zhǔn)，被診斷為無認(rèn)知損害(NonVCI亞組)。結(jié)果示成人MM

7、D患者在額葉腦回，尤其是前額葉(PFG)、前扣帶回(ACC)以及右側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)(SMA)，表現(xiàn)出最為突出的異常信號(hào)變化。隨后，通過與MMSE分?jǐn)?shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，包括右側(cè)額中回(MFG)、右側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)(SMA)、雙側(cè)前扣帶回(ACC)以及眶額回(OFG)在內(nèi)的額葉腦回表現(xiàn)出與MMSE最為顯著的相關(guān)性。進(jìn)一步分析上述結(jié)果，發(fā)現(xiàn)隨著MMSE分?jǐn)?shù)下降（認(rèn)知損害進(jìn)展），雙側(cè)頂下小葉(IPL)、頂上小葉(SPL)以及左側(cè)尾狀核(CN)功能抑制最為

8、顯著，而雙側(cè)楔前葉(PCu)功能代償最為顯著。
　　本部分證明了靜息態(tài)BOLD fMRI作為成人MMD認(rèn)知損害早期檢測(cè)工具的可行性。本研究同時(shí)觀察到部分腦區(qū)的信號(hào)變化與MMD認(rèn)知損害具有強(qiáng)相關(guān)性，一方面，在認(rèn)知損害過程中，部分頂葉腦回功能抑制，而部分額葉腦回功能代償;另一方面，部分額葉腦回的異常信號(hào)最為顯著（前額葉、前扣帶回以及右側(cè)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)）。
　　第三部分、血流重建對(duì)成人MMD認(rèn)知損害的療效評(píng)估
　　本研究將前兩部

9、分所得的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表和靜息態(tài)BOLD fMRI應(yīng)用于臨床，結(jié)合灌注成像及結(jié)構(gòu)影像，對(duì)34例行血流重建的成人MMD患者、10例未手術(shù)的成人MMD患者及10例健康對(duì)照進(jìn)行入院和術(shù)后早期的認(rèn)知評(píng)估，發(fā)現(xiàn)3組的術(shù)后早期MES和MES-EX分?jǐn)?shù)提高程度出現(xiàn)顯著性差異，手術(shù)組明顯改善，未手術(shù)組呈惡化趨勢(shì);此時(shí)MES-5R差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同時(shí)在手術(shù)組中，VaD、VaMCI及無認(rèn)知損害（Non-VCI亞組）的術(shù)后早期MES分?jǐn)?shù)提高程度呈顯著性差

10、異，以VaD提高最為明顯。圍手術(shù)期出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的患者，其圍手術(shù)期MMSE和MES分?jǐn)?shù)改善均顯著低于無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的患者，但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)2組認(rèn)知改善無顯著性差異。根據(jù)松島分級(jí)，手術(shù)組中分別有67.6％患者評(píng)為A級(jí)，23.5％為B級(jí)，另外8.9％為C級(jí)，A級(jí)患者術(shù)側(cè)皮層血流灌注改善較B級(jí)和C級(jí)顯著增加，同時(shí)MES分?jǐn)?shù)相應(yīng)增加，3組術(shù)后MES分?jǐn)?shù)改善程度與術(shù)側(cè)皮層血流灌注改善情況顯著相關(guān)。
　　本部分證實(shí)了將認(rèn)知評(píng)估量表、功能影

11、像、灌注影像及結(jié)構(gòu)影像作為工具組合評(píng)估成人MMD認(rèn)知損害的合理性和可行性，同時(shí)也對(duì)血流重建對(duì)成人MMD的認(rèn)知改善進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析，明確了血流灌注改善與認(rèn)知改善的一致性。
　　創(chuàng)新點(diǎn)：
　　1、首次制定適用于VCI的系統(tǒng)成套神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估量表，并對(duì)TIA的各認(rèn)知域損害進(jìn)行深入細(xì)致研究;
　　2、首次利用核磁共振影像學(xué)對(duì)成人MMD認(rèn)知損害進(jìn)行腦功能定位;
　　3、首次就成人MMD認(rèn)知損害與腦局部功能、腦區(qū)間的功能連接以