喉部分切除術(shù)后喉缺損修復(fù)和功能重建臨床研究.pdf

1、本研究分為三部分： 第一部分 喉部分切除術(shù)后喉缺損修復(fù)與功能重建 目的:分析喉部分切除術(shù)喉缺損修復(fù)后喉功能的恢復(fù)情況，探討喉功能重建方法的選擇應(yīng)用。 方法: 1.資料：對珠江醫(yī)院1990年9月至2006年9月92例經(jīng)病理確診為喉惡性腫瘤、初次行喉部分切除術(shù)并予功能重建的患者進(jìn)行隨訪并予回顧性總結(jié)和分析。本組病例男89例，女3例，年齡35～77歲，平均58.59±10.68歲。病理診斷為鱗癌90例，粘液表皮

2、樣癌1例，平滑肌肉瘤1例。本組92例病例中Tis3例，T132例，T239例，T317例，T41例；N086例，N14例，N22例，所有病例均為M0；其中聲門區(qū)癌81例，聲門上癌8例，聲門下癌3例。 2.方法： 2.1手術(shù)方式 本組92例病例均行各型喉部分切除術(shù)，其中行喉裂開聲帶切除術(shù)12例，喉垂直部分切除術(shù)33例，喉額側(cè)垂直部分切除術(shù)11例，喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)23例，行其它部分切除方式13例。 2.2

3、修復(fù)與重建 根據(jù)術(shù)式、病變切除范圍、全身情況等，主要采用了4種修復(fù)方法：A組，殘余粘膜修復(fù)殘喉38例；B組，肌筋膜瓣13例；C組，帶狀肌瓣13例；D組，頸部皮瓣17例。 2.3數(shù)據(jù)采集 通過術(shù)后復(fù)查及電話、信函等途徑隨訪患者，收集術(shù)后呼吸功能(氣管套管拔除及時間)、吞咽功能(胃管拔除時間、誤咽)、發(fā)音功能、并發(fā)癥及生存情況(復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡)等資料。 2.4.統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS13.0軟件進(jìn)行

4、統(tǒng)計分析，其中4種主要修復(fù)方法之間術(shù)前年齡及術(shù)后吞咽功能恢復(fù)時間、呼吸功能恢復(fù)時間的比較用單向方差分析(One-wayANOVA)，4種主要修復(fù)方法之間術(shù)后發(fā)音效果的比較用非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallistest)方法分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。 結(jié)果: 資料中以4種主要修復(fù)方法修復(fù)的81例病例均為男性患者，修復(fù)前年齡因素組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.603，P=0.615)。 本組病例總體術(shù)后拔管率為

5、97.8％(87/89)，92.1％的病例在術(shù)后1個月內(nèi)拔除氣管套管。4種主要修復(fù)方法影響拔除氣管套管時間的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.465，P=0.002)，A、B、C三組2周內(nèi)拔管率分別為86.8％、76.9％及69.2％，D組明顯偏低，為47.1％。 本組插胃管病例中92.9％(79/85)均在術(shù)后2～14天拔除胃管，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水功能，無明顯嗆咳，60.0％的病例術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)。4種主要修復(fù)方法對吞咽功能的影響組

6、間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.227，P=0.027)，以A組病例吞咽功能恢復(fù)較快，全部在術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)，71.4％在術(shù)后1周內(nèi)拔除胃管，其次是B組，占61.5％，而C組與D組恢復(fù)較慢，分別是30.8％和35.3％。 術(shù)后92例患者均具有發(fā)聲功能，其中良好者41例，中等38例，較差13例。4種修復(fù)方法之間發(fā)音效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.025，P=0.795)，但以A組和C組發(fā)音效果較好，兩組中發(fā)音為良好和中等者共占92.3％

7、(12/13)和92.1％(35/38)。 治療后滿3年和5年病例組中，其3年、5年生存率分別為93.2％(69/74)和81.8％(45/55)。所有病例中9例局部復(fù)發(fā)，1年內(nèi)復(fù)發(fā)2例。 結(jié)論: 行喉部分切除術(shù)時應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、侵犯范圍等特點，合理地選擇手術(shù)方式切除腫瘤，在保證安全切緣的前提下盡可能保留正常組織修復(fù)喉缺損。以殘余粘膜等組織修復(fù)喉缺損，喉功能恢復(fù)良好；缺損較大、不能以殘余組織修復(fù)者，術(shù)中須根據(jù)切

8、除范圍選擇合理的修復(fù)方法，亦可能獲得較好的呼吸、吞咽及發(fā)音功能。 第二部分 聲門型喉癌喉部分切除術(shù)后聲門重建 目的:探討聲門型喉癌喉部分切除術(shù)后喉缺損修復(fù)、聲門重建方法的應(yīng)用效果。 方法: 1.資料：對珠江醫(yī)院1990年9月至2006年9月的37例經(jīng)病理確診、初次行喉部分切除術(shù)并修復(fù)的聲門型喉癌的患者進(jìn)行隨訪，并對資料回顧性總結(jié)和分析。本組37例聲門型喉癌患者均為男性，年齡43～76歲，平均61.05±9

9、.03歲。本組37例臨床分期1期11例，2期18例，3期8例。 2.方法： 2.1術(shù)式與修復(fù)方法 本組37例病例中行喉裂開聲帶切除術(shù)3例、喉垂直部分切除術(shù)12例、喉額側(cè)垂直部分切除術(shù)4例及喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)18例。術(shù)后遺留喉缺損分別以帶狀肌筋膜修復(fù)10例、帶狀肌瓣修復(fù)12例、頸部皮瓣修復(fù)15例，并重建新聲門。 2.2手術(shù)方法 先根據(jù)病變情況行不同的喉部分切除術(shù)，術(shù)中在保證安全切緣的前提下盡量多保

10、留甲狀軟骨板及喉腔內(nèi)殘余正常粘膜。病變切除后，于患側(cè)甲狀軟骨切緣，相當(dāng)于原聲門位置作一“U”形軟骨窗，大小以移植組織順利穿越為宜。術(shù)中根據(jù)切除范圍，于患側(cè)切取厚度、大小合適的長條形帶蒂肌筋膜、肌瓣或頸部皮瓣，經(jīng)甲狀軟骨U形窗引入喉腔內(nèi)。移植組織遠(yuǎn)端與環(huán)杓關(guān)節(jié)聲帶突處軟組織縫合固定，其上下緣與部分切除術(shù)后創(chuàng)緣殘留黏膜及深層組織間斷縫合，完整修復(fù)手術(shù)創(chuàng)面，并形成修復(fù)后的新聲帶，重建聲門。將切開之甲狀軟骨兩側(cè)創(chuàng)緣準(zhǔn)確對位后，間斷縫合甲狀軟骨外

11、膜。 2.3數(shù)據(jù)采集 通過術(shù)后復(fù)查及電話、信函等途徑隨訪患者，了解術(shù)后移植組織和重建后新聲門的形態(tài)及運動情況，收集術(shù)后發(fā)音功能及呼吸功能、吞咽功能、并發(fā)癥、生存情況等資料。 2.4統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，不同修復(fù)材料、術(shù)式及TNM分期之間發(fā)音效果比較均用非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallistest)方法分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。 結(jié)果: 本組病例發(fā)音成功率10

12、0％，其中發(fā)音良好15例，中等16例，較差6例。不同修復(fù)材料和術(shù)式之間的術(shù)后發(fā)音效果差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.371/5.115，P=0.504/0.164)，而術(shù)前不同TNM分期術(shù)后發(fā)音效果的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.134，P=0.001)，分期越高，發(fā)音效果越差。術(shù)后10天左右檢查見再造聲帶腫脹，色白，血供較差。術(shù)后2～3個月間接喉鏡或纖維喉鏡檢查，重建后的新喉腔呈三角形，移植組織色紅潤，血運良好，具有一定的張力，似一側(cè)居

13、于正中位麻痹的聲帶，發(fā)聲時由健側(cè)聲帶運動與新聲帶前部相互靠近。 結(jié)論: 聲門型喉癌行喉部分切除術(shù)切除腫瘤后可根據(jù)不同情況選取適宜的修復(fù)材料重建聲門，只要方法得當(dāng)，術(shù)后發(fā)音功能恢復(fù)較好。經(jīng)過選擇的大小適宜的移植組織通過甲狀軟骨開窗重建聲門，使重建后的新聲帶具有一定的張力和穩(wěn)定性，并有利于重建一個三角形新喉腔，恢復(fù)喉腔的生理形態(tài)，提高患者的發(fā)音質(zhì)量。 第三部分 T2、T3喉癌喉部分切除術(shù)中梨狀窩保留與重建 目

14、的:探討喉部分切除術(shù)中梨狀窩保留與重建技術(shù)的應(yīng)用效果。 方法: 1.資料：對珠江醫(yī)院1990年9月至2006年9月的56例經(jīng)病理確診、初次行喉部分切除術(shù)的T2、T3喉癌患者進(jìn)行隨訪，并對病例資料做回顧性總結(jié)和分析。本組56例喉癌資料中男54例，女2例，年齡35～77歲，平均59.61±9.26歲。本組56例病例中T239例，T317例；聲門區(qū)癌46例，聲門上癌7例，聲門下癌3例。 2.方法： 2.1手術(shù)方

15、式及方法 本組56例病例資料中根據(jù)腫瘤的部位、腫瘤類型、腫瘤侵犯范圍等特點采取不同的喉部分切除術(shù)，其中行喉垂直部分切除術(shù)22例，行喉額側(cè)垂直部分切除術(shù)7例，行喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)19例，行其它部分切除方式8例。 術(shù)中切除腫瘤和修復(fù)喉缺損時注意盡可能保留和重建梨狀窩的結(jié)構(gòu)，包括保持梨狀窩粘膜的完整、重建杓會厭皺襞、保留或重建杓狀軟骨、盡量保留甲狀軟骨翼板等，保證梨狀窩的形態(tài)及兩側(cè)的對稱性。 2.2數(shù)據(jù)采集

16、通過術(shù)后復(fù)查及電話、信函等途徑隨訪患者，收集術(shù)后吞咽功能及呼吸功能、發(fā)音功能、并發(fā)癥、生存情況等資料。 2.3統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中不同T分期之間吞咽功能恢復(fù)時間的比較用兩獨立樣本t檢驗，不同喉癌類型之間吞咽功能恢復(fù)時間的比較用單向方差分析(One-wayANOVA)，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。 結(jié)果: 本組56例病例吞咽功能恢復(fù)良好，91.1％(51/56)的病例均在術(shù)后2～1

17、4天拔除胃管，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水功能，無明顯嗆咳；不同T分期對吞咽功能的影響組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.620，P=0.111)，但T3的病例恢復(fù)相對較慢；不同喉癌類型對吞咽功能的影響組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.356，P=0.008)，以聲門型和聲門下型恢復(fù)較快。 結(jié)論: 梨狀窩在保持吞咽功能方面發(fā)揮重要作用，對聲門上型、聲門型喉癌和T2、T3喉癌行喉部分切除術(shù)時，須充分考慮病變范圍，合理切除腫瘤，盡可能保留或