腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)對(duì)機(jī)體的應(yīng)激、能量代謝及體液免疫功能的影響.pdf

1、近十年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷完善以及腹腔鏡手術(shù)規(guī)范訓(xùn)練的大規(guī)模開(kāi)展，腹腔鏡在外科的應(yīng)用日益廣泛，已取代了部分傳統(tǒng)手術(shù)，并取得驚人的進(jìn)展。目前腹腔鏡內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域已由單純的檢查和簡(jiǎn)單治療拓展至一些大型的常規(guī)手術(shù)，如直腸癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等，給外科領(lǐng)域帶來(lái)了一次革命性的突破，逐步形成了微創(chuàng)外科這一發(fā)展的新模式。腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展使得患者不僅能夠得到表面感觀上的舒適感，而且減少了患者的痛苦，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕

2、了醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。腹腔鏡的臨床應(yīng)用研究作為21世紀(jì)外科領(lǐng)域的重點(diǎn)發(fā)展課題之一，研究成果對(duì)微創(chuàng)外科的進(jìn)一步發(fā)展起著重要的促進(jìn)作用。 然而腹腔鏡技術(shù)本身對(duì)于患者生理功能的影響在開(kāi)始應(yīng)用之初并未引起足夠的重視，隨著一些腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥的出現(xiàn)，人們開(kāi)始日益重視腹腔鏡手術(shù)本身對(duì)于患者各方面的影響。 本試驗(yàn)采用前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究方法，觀察我院2008年05月～2008年08月實(shí)施的50例胃腸道惡性腫瘤手術(shù)患者，根據(jù)患者意愿分別行腹

3、腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)，檢測(cè)圍手術(shù)期血糖、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補(bǔ)體（C3、C4、CH50）及四項(xiàng)血清內(nèi)臟蛋白（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白）的變化，探討腹腔鏡胃腸道手術(shù)后患者的應(yīng)激、能量代謝規(guī)律及體液免疫抑制的程度，為客觀評(píng)價(jià)腹腔鏡下胃腸道腫瘤根治術(shù)對(duì)機(jī)體手術(shù)應(yīng)激、免疫及內(nèi)臟蛋白代謝等生理功能的影響提供依據(jù)，為合理的臨床營(yíng)養(yǎng)支持提供參考。 [材料和方法]

4、 1.實(shí)驗(yàn)對(duì)象; 2008年05月～2008年08月，明確診斷為胃腸道腫瘤，擬行腫瘤根治性手術(shù)的患者，符合本試驗(yàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共50例。根據(jù)患者意愿，將50例試驗(yàn)對(duì)象分為：行常規(guī)手術(shù)后接受低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)組（開(kāi)腹組，OPEN）和行腹腔鏡手術(shù)后接受低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)組（腔鏡組，LAP）兩組，每組病人25例。 ①腔鏡組（n=25）：男性16例，女性9例，平均年齡53.9歲，平均BMI21.57。 ②開(kāi)腹組（n=

5、25）：男性11例，女性14例，平均年齡55.0歲，平均BMI20.46。 2.評(píng)估方法; 2.1,癥狀與體征; 對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，明確患者既往病史，有無(wú)消化道疾病常見(jiàn)臨床癥狀及陽(yáng)性體征，詢問(wèn)患者體重變化情況，且計(jì)算病人體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI）。 2.2,影像學(xué)檢查; 行電子胃（腸）鏡檢查并行內(nèi)鏡下活檢病理檢查，全腹部CT掃描常規(guī)胸片、心電圖等檢查

6、 2.3,實(shí)驗(yàn)室檢查; 術(shù)前行血常規(guī)、血生化、肝功能等常規(guī)檢查；行乙肝“兩對(duì)半”、丙肝、艾滋、梅毒等抗體的傳染病學(xué)檢查；行腫瘤相關(guān)標(biāo)志物CEA、CA-199等檢查。 2.4,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估; 計(jì)算患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）值，術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫學(xué)狀況評(píng)估，檢測(cè)血內(nèi)臟蛋白濃度、血清免疫球蛋白及補(bǔ)體含量。 3.處理方法; 兩組病人分別采用腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)方式行胃腸道腫瘤根治性手術(shù)。兩組患者手術(shù)的實(shí)施均

7、由同一組固定搭配的手術(shù)醫(yī)師完成，均在氣管插管全身麻醉下手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中根據(jù)操作的需要對(duì)體位進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。直腸癌手術(shù)均遵循TME原則，按相同標(biāo)準(zhǔn)決定行是否保留肛門括約肌手術(shù)。胃癌手術(shù)均按日本胃癌規(guī)約（13版）標(biāo)準(zhǔn)行D2根治手術(shù)； 術(shù)后兩組患者給予相同的營(yíng)養(yǎng)支持方案和對(duì)癥支持治療措施，術(shù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。 4.觀測(cè)指標(biāo); 一般指標(biāo)：每天觀察患者體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征，觀察治療期間病人有無(wú)嘔吐、腹脹、腹痛、

8、發(fā)熱等癥狀，確定腸梗阻、腸瘺、腹腔和肺部感染等并發(fā)癥的情況，記錄肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和體重變化等。 測(cè)量指標(biāo)：術(shù)前1d和術(shù)后第1、2、3、7d清晨空腹靜脈血的血糖水平、C-反應(yīng)蛋白水平；術(shù)前1d及術(shù)后3、7d的血漿白蛋白、血漿前白蛋白、血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白濃度；術(shù)前1d及術(shù)后1、2、3、7d的免疫球蛋白水平及補(bǔ)體水平。 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析; 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±S）表示。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)

9、軟件進(jìn)行分析處理。組內(nèi)正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用LSD法。組間正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（Independent-samples T Test）；計(jì)數(shù)資料采用非校正及校正卡方（x2）檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 [結(jié)果] 腔鏡組及開(kāi)腹組無(wú)術(shù)中死亡，兩組病人均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腔鏡組及開(kāi)腹組手術(shù)均無(wú)術(shù)中大出血，術(shù)中無(wú)呼吸、循環(huán)障礙。術(shù)中肉眼所見(jiàn)腫瘤均完整

10、切除，無(wú)肉眼腫瘤殘余。腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組相比無(wú)明顯差異。所有病例術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果均證實(shí)為惡性腫瘤。 兩組患者術(shù)前血糖均正常，術(shù)后血糖均明顯上升，術(shù)后7天血糖均下降，但尚未達(dá)到術(shù)前水平。兩組手術(shù)方式對(duì)血糖影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.147），時(shí)間與手術(shù)方式無(wú)交互作用（P=0.232）。兩組CRP術(shù)前均在正常范圍，術(shù)后均明顯上升，術(shù)后與術(shù)前比較有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），腹腔鏡組與開(kāi)腹組與開(kāi)腹組對(duì)CRP的影響有顯著差異（

11、P=0.009），時(shí)間與手術(shù)方式具有交互作用（P=0.000）。 兩組術(shù)前免疫球蛋白及補(bǔ)體水平無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后免疫球蛋白及補(bǔ)體均較術(shù)前顯著降低（P<0.05）。腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)方式對(duì)血清IgG、IgM影響無(wú)顯著性差異（P>0.05），時(shí)間與手術(shù)方式之間不存在交互效應(yīng)（P>0.05）；對(duì)血清IgA影響有顯著性差異（P<0.05），時(shí)間與手術(shù)方式之間存在交互效應(yīng)（P<0.05）；腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)方式對(duì)血清補(bǔ)體C3、C4、

12、CH50影響無(wú)顯著性差異（P>0.05），時(shí)間與手術(shù)方式之間存在交互效應(yīng)（P<0.05）。 兩組患者內(nèi)臟蛋白術(shù)前無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后與術(shù)前比較有顯著性差異（P<0.05），術(shù)后均顯著下降，其中開(kāi)腹組下降幅度較大，而腹腔鏡組下降幅度較小，兩種手術(shù)方式對(duì)患者內(nèi)臟蛋白的影響有無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 [結(jié)論] 腹腔鏡“微創(chuàng)手術(shù)”的開(kāi)展減少了手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，在一定程度上減輕了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及免疫抑制。本研