不同范圍直回部分切除在前交通動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)中的應(yīng)用評(píng)價(jià).pdf

1、背景:前交通動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30％左右。隨著診斷技術(shù)、顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)、介入栓塞材料及介入技術(shù)的快速進(jìn)步，對(duì)于顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤，無(wú)論是診斷還是手術(shù)治療方面都已經(jīng)逐漸成熟。對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤手術(shù)處理，方式主要有開(kāi)顱動(dòng)脈瘤直視下瘤頸夾閉及介入彈簧圈栓塞治療兩種。雖然隨著介入材料及相關(guān)儀器設(shè)備的快速發(fā)展，介入栓塞手術(shù)逐漸增多，但部分病人前交通動(dòng)脈瘤破裂后可在額葉內(nèi)側(cè)形成血腫并延伸至眶回及直回，這一部分病人仍然需要通

2、過(guò)開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤的相關(guān)處理;另外有一些病人由于存在經(jīng)濟(jì)或其他方面的因素，仍然選擇進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)夾閉治療顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤。前交通動(dòng)脈瘤破裂后，可以直接形成同側(cè)或雙側(cè)直回和眶回的腦內(nèi)血腫，甚至可以破入同側(cè)側(cè)腦室額角，在進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)當(dāng)中常常會(huì)將直回血腫予以清除以進(jìn)一步擴(kuò)大動(dòng)脈瘤及周?chē)嚓P(guān)結(jié)構(gòu)的顯露;而即使未破裂的前交通動(dòng)脈瘤，在開(kāi)顱手術(shù)中，尤其是對(duì)某些動(dòng)脈瘤指向?yàn)樯戏交蚝蠓降牟∪?，為了減少術(shù)中動(dòng)脈瘤的再次破裂風(fēng)險(xiǎn)，常常會(huì)在手術(shù)中予以軟膜下部

3、分直回切除以進(jìn)一步增加動(dòng)脈瘤及相關(guān)結(jié)構(gòu)的顯露利于動(dòng)脈瘤夾閉，并為前交通動(dòng)脈復(fù)合體的充分保護(hù)提供可能。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，邊緣系統(tǒng)記憶傳導(dǎo)通路主要存在于眶回、直回、海馬回、杏仁核、海馬旁回、丘腦、穹隆之間，部分患者在這些部位損傷后常出現(xiàn)前交通動(dòng)脈瘤綜合癥，可以表現(xiàn)為神經(jīng)精神改變、記憶缺損、認(rèn)知障礙和人格改變。一般認(rèn)為，這主要是因?yàn)樵撏返膿p傷導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。另外，對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤患者，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血及術(shù)中對(duì)腦血管的騷擾，術(shù)前及術(shù)后

4、均存在不同程度的腦血管痙攣，這也可導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)缺血和梗死，尤其是側(cè)裂周?chē)~葉及顳葉相鄰部位的結(jié)構(gòu)，所以有學(xué)者認(rèn)為直視下動(dòng)脈瘤頸夾閉手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙并且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的最重要原因是腦血管痙攣。雖然國(guó)內(nèi)王正鋒[1]等研究發(fā)現(xiàn)直回切除會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后的認(rèn)知障礙與記憶障礙的發(fā)生，但是直回切除范圍大小與此類情況的發(fā)生是否有關(guān)，直回切除范圍是否與相關(guān)功能障礙程度是否呈相關(guān)性，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此類問(wèn)題進(jìn)行的研究較少。因此本研究除研究手術(shù)中進(jìn)

5、行不同程度的直回切除是否對(duì)指向上方及后方動(dòng)脈瘤的手術(shù)顯露程度是否有幫助外，還重點(diǎn)研究不同范圍的部分直回切除對(duì)前交通動(dòng)脈瘤病人術(shù)后認(rèn)知功能影響，以及是否影響病人日常生活，從而為確定前交通動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)中直回的切除范圍提供依據(jù)。
　　目的：本研究通過(guò)運(yùn)用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)及記憶力測(cè)試對(duì)患者在進(jìn)行前交通動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉手術(shù)后不同時(shí)間段的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且利用記憶力測(cè)試分析對(duì)比前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療后患者記憶力功能的改變、直

6、回切除范圍對(duì)患者認(rèn)知功能的影響及術(shù)后不同時(shí)間段后患者的認(rèn)知功能改善狀況，從手術(shù)治療對(duì)患者認(rèn)知功能的影響角度為前交通動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)中確認(rèn)相對(duì)安全的直回切除范圍提供確實(shí)可靠的依據(jù)，同時(shí)也為開(kāi)顱前交通動(dòng)脈瘤直視下瘤頸夾閉手術(shù)后如何預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生提供參考。
　　方法:回顧性分析開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中直回部分切除對(duì)前交通動(dòng)脈復(fù)合體及動(dòng)脈瘤的顯露作用，應(yīng)用簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)及記憶力測(cè)試包括世界衛(wèi)生組織加利福尼亞一洛杉磯大學(xué)聽(tīng)覺(jué)

7、詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(WHO-UCLA AVLT)及簡(jiǎn)化Rey-Osterriche復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)(ROCFT)，采用分別對(duì)16例標(biāo)準(zhǔn)切除直回(體積＜1 cm3)患者、20例大部切除直回（體積＞1 cm3）患者及18例正常對(duì)照者進(jìn)行認(rèn)知功能及記憶力的評(píng)價(jià)（術(shù)后1、3、6月）。
　　結(jié)果:1.前交通動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)中，無(wú)論是標(biāo)準(zhǔn)直回部分切除還是在清除直回血腫的同時(shí)予以直回大部切除，均對(duì)前交通動(dòng)脈復(fù)合體存在良好的顯露作用，二者在術(shù)中動(dòng)脈瘤顯露方

8、面無(wú)明顯差異。
　　2.術(shù)后1月出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者共27例(75％)。其中大部切除直回組的患者共20例，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者16例(80％);行標(biāo)準(zhǔn)切除直回組治療的患者共16例，有11例(68.8％)患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，二者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異不顯著(p＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者共18例(50％)。其中經(jīng)大部切除直回組的20例患者，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者共13例(65％)，行標(biāo)準(zhǔn)切除直回組治療的患者共

9、16例中，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者共5例(31.3％)，二者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異顯著(p＜0.05）。
　　3.在術(shù)后1個(gè)月，大部切除直回組MMSE評(píng)分為20.06±0.65，標(biāo)準(zhǔn)切除直回MMSE評(píng)分為22.12±2.78，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05）。在術(shù)后3個(gè)月，大部切除直回組MMSE評(píng)分為21.92±0.86，標(biāo)準(zhǔn)切除直回MMSE評(píng)分為25.23±1.86，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05）。手術(shù)6個(gè)月后，大部切除

10、直回組MMSE評(píng)分為23.24±0.96，標(biāo)準(zhǔn)切除直回組MMSE評(píng)分為28.13±2.56，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05）。
　　4.標(biāo)準(zhǔn)直回切除組與對(duì)照組比較，認(rèn)知功能障礙及聽(tīng)覺(jué)記憶與視覺(jué)記憶在術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月后差異顯著(p＜0.05），在術(shù)后6個(gè)月后差異不顯著(p＜0.05），大部直回切除組與對(duì)照組的認(rèn)知功能障礙與聽(tīng)覺(jué)記憶與視覺(jué)記憶在術(shù)后1、3、6個(gè)月后差異均顯著(p＜0.05）。
　　結(jié)論:1.在前交通動(dòng)脈瘤開(kāi)顱

11、夾閉術(shù)中，標(biāo)準(zhǔn)直回與大部直回切除，均能對(duì)前交通動(dòng)脈復(fù)合體進(jìn)行良好的擴(kuò)大顯露。
　　2.當(dāng)直回切除范圍小于1cm3時(shí)，病人術(shù)后6個(gè)月后的認(rèn)知功能障礙包括定向能力、記憶力、注意力與計(jì)算能力、回憶能力、言語(yǔ)能力改善，特別是聽(tīng)覺(jué)及視覺(jué)記憶力改善明顯。當(dāng)直回切除范圍大于1cm3時(shí)，腦組織的破壞性大，患者在術(shù)后6個(gè)月后的認(rèn)知功能障礙及記憶力改善不明顯。
　　3.在前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中，除非是由于較大直回血腫的存在，單純?yōu)闈M足前交通動(dòng)脈復(fù)