抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷的遺傳藥理學研究.pdf

1、遺傳藥理學(pharmacogenetics)是研究臨床藥物治療中個體反應差異的遺傳學因素的新興學科，遺傳因素導致藥物代謝酶、轉運體及藥物作用耙點等藥物反應相關蛋白活性的個體差異，從而影響藥物的臨床效應和毒副作用。近年來隨著人類基因組研究的日益深入及相關實驗方法與技術的不斷更新，遺傳藥理學得到了前所未有的迅速發(fā)展，而且在此基礎上衍生了涵蓋范圍更為廣泛的一門學科一藥物基因組學(pharmacogenomics)。對遺傳藥理學的深入研究將有

2、助于我們根據(jù)患者的遺傳特性來調(diào)整藥物的使用方法，以達到減少藥物不良反應及確保藥物治療作用的目的。 血栓性疾病是臨床常見的疾病。由血栓栓塞所致的心肌梗死、腦梗死、肺梗死等的死亡率為各種疾病之首。隨著經(jīng)濟水平的提高，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。阿司匹林和氯吡格雷都能抑制血小板聚集，發(fā)揮了很好的抗血栓作用。大規(guī)模的臨床隨機研究已經(jīng)證明阿司匹林作為心血管血栓事件一級和二級預防的療效非常顯著，已經(jīng)作為抗血小板藥物治療的基石。氯吡格雷也顯著降低

3、了各種心血管疾病發(fā)生的危險性，其療效優(yōu)于阿司匹林。但不斷的有臨床研究表明這兩種抗血小板藥物的療效存在顯著的個體差異，分別出現(xiàn)了“阿司匹林抵抗”和“氯吡格雷抵抗”現(xiàn)象。 血小板聚集過程：血栓素烷A(TXA2)、二磷酸腺苷(ADP)、凝血酶和膠原等都可以激活血小板，激活的血小板釋放內(nèi)源性的ADP和TXA2，再激活其他血小板；同時激活的血小板表面暴露纖維蛋白原受體即糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)，纖維蛋白通過該受體連接激活的血小板

4、形成血小板聚集。阿司匹林不可逆的抑制環(huán)氧化酶1(COX1)從而阻斷TXA2的形成及由其引發(fā)的血小板激活和聚集；氯吡格雷抑制了ADP和其受體P2Y的結合從而阻斷下游的血小板激活和聚集。雖然他們并沒有阻斷其他的血小板激活途徑，但阿司匹林和氯吡格雷都展示了很好的抗血栓活性，因為AA-TXA2和ADP途徑引起的血小板聚集和激活血小板釋放內(nèi)源性顆粒是放大整個血小板激活與聚集效應所必須的。有文獻報道某些遺傳性序列增強了病人的血小板聚集活性，增加了缺

5、血性心血管事件發(fā)生的危險性。但目前為止，遺傳多態(tài)與抗血小板藥物療效之間有明確聯(lián)系的研究數(shù)據(jù)并不多。心血管病人根據(jù)其基因型檢測來選擇藥物種類和劑量，就可以避免一些因不合適用藥進一步增加的危險因素，改善預后。與阿司匹林和氯吡格雷抵抗有關的遺傳因素可能是多方面的，血小板聚集通路的所有蛋白基因以及與凝血相關基因和纖溶相關基因的遺傳變異都可能與抗血小板藥物反應的個體差異相關。 人類COX1基因已經(jīng)報道存在20多個突變，其中14種定位在氨基

6、酸編碼區(qū)，8種突變導致了氨基酸改變。位于啟動子區(qū)的-842A>G與信號肽編碼區(qū)的第50C>T的突變完全連鎖。單倍型的研究表明-842G的突變與阿司匹林的反應性相關。在健康受試者種1622G的突變的血小板對ADP的反應性增高。在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)P2Y1基因的1622和893的遺傳多態(tài)性與抗血小板藥物的療效差異相關。很多白種人中的研究表明糖蛋白GP Ⅱa/Ⅲb的PLA1/A2的多態(tài)性與心血管疾病易感性以及抗血小板藥物反應的個體差異相關。目前

7、在中國人群，COX1，P2Y1，GP Ⅱa/Ⅲb基因的多態(tài)性還未見報道，抗血小板藥物(阿司匹林和氯吡格雷)療效的個體差異是否與這些基因的遺傳多態(tài)性相關也沒有研究。我們圍繞抗血小板藥物的遺傳藥理主要進行了如下一系列研究(1)COX1的絕大部分突變在白種人或非洲人中測序發(fā)現(xiàn)的，我們自行設計引物和尋找合適的內(nèi)切酶或通過引入酶切位點建立了各位點的PCR-RFLP分型方法，調(diào)查中國人群中這些突變位點的頻率。在十四個突變位點檢測中，我們只發(fā)現(xiàn)了C2

8、2T,G123A和A639G三種多態(tài)存在于中國人群中，頻率分別為1.0％、4.1％和5.1％。 (2)我們調(diào)查了P2Y1基因的A1622G和C893T多態(tài)頻率，1622G的等位基因頻率為30.5％，顯著高于白種人報道的15％；893T等位基因頻率為3.5％，與白種人相似；兩個位點存在不完全連鎖平衡。 (3)挑選了25名受試者，包括以P2Y1 893與1622位點為基礎的CC-GG、CC-AG、CC-AA和CT-AG四種基因型，前后兩次參

9、加阿司匹林與氯吡格雷的臨床試驗，以AA和ADP誘導的血小板聚集試驗反應阿司匹林和氯吡格雷的療效，893C->T突變與阿司匹林反應性存在一定相關性，而與氯吡格雷的個體反應不相關。 (4)構建了COX1-842AA基因型的熒光素酶報告基因質(zhì)粒以及通過定點誘變技術構建了-842GG基因型的熒光素酶報告基因質(zhì)粒，與對照質(zhì)粒PRL-TK共轉染COS-7細胞，檢測熒光素酶活性，-842GG型質(zhì)粒活性較-842AA型質(zhì)粒下降，-842A>G的突變下調(diào)

10、了COX1啟動子活性。 結論： 1．COX1，P2Y1和GPⅢa基因的遺傳變異在各種族間的頻率分布有很大差異。 2．P2Y1基因的893C>T和1622A>G的突變影響了個體對阿司匹林的反應性，893CT/1622AG的個體比其它基因型的個體對阿司匹林更敏感。 3．P2Y1 893和1622兩個位點的基因型與氯吡格雷抗血小板療效不相關。 4．COX1 -842G的突變下調(diào)了COX1基因的轉錄水平，