莊曾淵研究員退行性眼病“癥證結(jié)合”診療模式的研究經(jīng)驗(yàn).pdf

1、本文就莊曾淵研究員關(guān)于中醫(yī)眼科退行性眼病“病證結(jié)合”研究的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了較為全面地總結(jié)。并以高度近視黃斑出血為例，對(duì)“病證結(jié)合”診療體系的具體應(yīng)用進(jìn)行深入研究和探索。
　　病證結(jié)合是中醫(yī)眼科主要的臨床模式，其研究目的是提高中醫(yī)藥的臨床療效?！安∽C結(jié)合”診療模式是將西醫(yī)以病理為基礎(chǔ)的疾病診療體系和中醫(yī)以病機(jī)為核心的辨證論治體系相結(jié)合，通過(guò)中西醫(yī)理論上的溝通和臨床驗(yàn)證，以單病種臨床研究為基礎(chǔ)，逐步形成遵循整體觀和辨證論治的原則，對(duì)具體

2、病種以病理生理為基礎(chǔ)的西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證相結(jié)合的新診療模式。目前臨床上通常是西醫(yī)辨病→中醫(yī)辨證→中醫(yī)辨證論治的模式。對(duì)于疑難和危重疾病則在中、西醫(yī)雙重診斷的基礎(chǔ)上，西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合中醫(yī)辨證論治。這種模式較傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治或單獨(dú)西醫(yī)治療有一定優(yōu)勢(shì)。
　　莊曾淵老師認(rèn)為中醫(yī)眼科“病證結(jié)合”的研究要關(guān)注如下方面：①.臨床實(shí)踐是病證結(jié)合的基礎(chǔ)：中、西醫(yī)學(xué)都是應(yīng)用醫(yī)學(xué)，臨床實(shí)踐中也面對(duì)同一個(gè)人、同一種病，卻從不同的角度思考對(duì)策，采用不同的

3、治療措施。中醫(yī)重視“人”，即通過(guò)望、聞、問(wèn)、切，收集患者的證候信息，并在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，綜合分析病因、病位、病性和病勢(shì)后，再辨證論治處方用藥；西醫(yī)重視“病”，即通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)和生化、影像、病理等檢測(cè)手段，分析病因及病理生理、解剖等診斷疾病及治療。中西醫(yī)針對(duì)同一治療對(duì)象均取得臨床療效，說(shuō)明兩者對(duì)其內(nèi)在規(guī)律的認(rèn)識(shí)存在著共同地趨向，其干預(yù)方法存在著相互借鑒的可能性。所以，只有臨床才是病證結(jié)合的研究平臺(tái)。②.主癥是病證結(jié)合臨床研究的橋梁：如

4、何在諸多癥狀中把握基本的辨證方向就是要抓住主癥，以主癥作為辨病辨證的切入點(diǎn)。在病證結(jié)合臨床研究中，以主癥為核心，聯(lián)合其他相關(guān)癥狀(次癥)和病史資料綜合分析后，明確證候辨證施治。主癥是病與證之間的橋梁，也是臨床辨證的關(guān)鍵因素。③.探討眼底常見(jiàn)癥狀按病理改變辨證的循證依據(jù)：中醫(yī)眼科傳統(tǒng)辨證方法是五輪辨證。對(duì)于外障眼病，因?yàn)榘Y象外顯清晰，病機(jī)分析和證型診斷明確，病證結(jié)合比較簡(jiǎn)捷。而對(duì)于內(nèi)障眼病(眼底病)，因看不到眼底病變而僅能依據(jù)“瞳神屬腎”

5、或全身癥狀進(jìn)行病因分析，理法方藥缺少?？铺厣Ｖ裂鄣诅R等檢查觀察到眼底后，豐富眼底病的辨證內(nèi)容。一方面提升了局部辨證的權(quán)重，一方面新診斷設(shè)備的檢查結(jié)果明確，被逐漸納入到中醫(yī)辨證論治的范圍中，促進(jìn)中醫(yī)辨證論治的深化。
　　總結(jié)莊曾淵老師在研究某一疾病的病證結(jié)合臨證思路方法，主要分以下六步：①.明確西醫(yī)診斷：在疑難性眼病的臨證中，首先應(yīng)確定疾病的診斷及臨床分期，整體把握疾病的基本病理改變及在不同發(fā)病階段(分期)中特異性癥狀、體征的病理

6、基礎(chǔ)。②.完善中醫(yī)辨證：在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上，緊抓主癥把握其基本病機(jī)，這是辨證論治前提。臨證中要根據(jù)不同疾病的特異性臨床表現(xiàn)(主癥)，應(yīng)用中醫(yī)相關(guān)辨證方法，分析疾病的基本病機(jī)(病因、病位、病性、病勢(shì))，把握辨證的基本方向。③.病證鑒別：在眼科疑難性眼病中，往往可見(jiàn)多種疾病同時(shí)出現(xiàn)，增加了辨證的難度和復(fù)雜性。當(dāng)多種病因在某種疾病中同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)按發(fā)病先后、主次和相互關(guān)系，從整體分析病機(jī)(必先五勝)，進(jìn)行病證鑒別。同時(shí)，在病癥鑒別中也要關(guān)

7、注同病異證的問(wèn)題。④.分證治療：每一種病都有其特定的臨床表現(xiàn)和病變的發(fā)展規(guī)律。在某一階段相應(yīng)的癥狀，是中醫(yī)證候的診斷依據(jù)，而且各證之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系和演變規(guī)律。因此，在臨證中要根據(jù)疾病在不同階段(期)的臨床特點(diǎn)(主癥)，分析各階段的主要病機(jī)(病位、病性)，準(zhǔn)確把握分期辨證論治。⑤.專病專藥：病證結(jié)合診療體系中專病專藥的研究是未來(lái)努力的方向和目標(biāo)。⑥.中西醫(yī)結(jié)合診療方案：中西醫(yī)結(jié)合取中醫(yī)、西醫(yī)之長(zhǎng)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。在不同階段、不同治療環(huán)節(jié)和藥

8、物作用靶點(diǎn)上尋找中西醫(yī)結(jié)合點(diǎn)，形成最合理的診斷、治療方案和療效評(píng)價(jià)體系。
　　莊曾淵老師提出中醫(yī)眼科“病證結(jié)合”診療模式的構(gòu)建，要符合和體現(xiàn)眼科?？票孀C的特點(diǎn)，尤其在退行性眼病研究中，以適應(yīng)中醫(yī)眼科發(fā)展的需要。如在“病證結(jié)合”模式下探討高度近視黃斑出血的病因病機(jī)，即從“病”的發(fā)展過(guò)程分析“證”的變化規(guī)律。早期有漆裂紋而無(wú)新生血管的黃斑出血，以肝腎陰虛，精血不足失于濡養(yǎng)為主；隨著病程進(jìn)展，脈絡(luò)膜新生血管形成，可引起反復(fù)出血，以陰虛火

9、旺，郁熱傷絡(luò)為主。陰虛為本，兼火、兼瘀，為虛中夾實(shí)。從病勢(shì)進(jìn)展分析，病機(jī)演變從正氣虛至正虛邪實(shí)。
　　莊曾淵老師認(rèn)為“病證結(jié)合”診療體系也有助于專病專方的研究和總結(jié)。專病專藥的研究，也要以辨證論治為前提，根據(jù)疾病的主要病機(jī)和基本證候，制定基本治法和方藥，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減。如在中藥治療高度近視黃斑出血的臨床研究中，應(yīng)用前瞻性研究方法，通過(guò)熒光血管造影，觀察莊曾淵老師的專病專方“四物五子湯加生蒲黃湯加減”對(duì)高度近視黃斑出血的作

10、用，客觀評(píng)價(jià)中藥治療黃斑出血的臨床療效，并為中藥抑制視網(wǎng)膜新生血管膜的作用進(jìn)行初步研究。
　　從莊曾淵老師在治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性應(yīng)用“青蒿”等經(jīng)驗(yàn)中受到啟發(fā)，參照現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)藥理研究，形成應(yīng)用青蒿或青蒿提取物治療脈絡(luò)膜新生血管的臨床思路，初步開(kāi)展“青蒿琥酯對(duì)激光誘導(dǎo)BN大鼠脈絡(luò)膜新生血管的干預(yù)研究”，對(duì)莊曾淵老師的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步探索與研究。
　　然而中、西醫(yī)是兩個(gè)不同的醫(yī)療體系，在病證結(jié)合的研究中仍有許多難點(diǎn)需要通過(guò)實(shí)踐探