幕上局灶性病變意識(shí)障礙患者的腦電圖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的比較和改良.pdf

1、研究背景：
　　 意識(shí)障礙是神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的急癥，如何對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估和預(yù)測(cè)預(yù)后是NICU的重要工作之一。影像學(xué)檢查如CT、MRI或腦血管造影等對(duì)意識(shí)障礙患者病因診斷的重要性毋庸置疑，但有時(shí)受病情嚴(yán)重程度的限制而不能隨時(shí)執(zhí)行，特別是無(wú)法進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。目前以腦電圖(Electroencephalogram，EEG)檢查為代表的神經(jīng)電生理學(xué)技術(shù)在意識(shí)障礙患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用受到越來(lái)越多地關(guān)注。EEG

2、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，能連續(xù)進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè)，并且能敏感、準(zhǔn)確地判定腦功能狀態(tài)。目前EEG已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房和急診病房。
　　 腦電圖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的提出，能將EEG類型進(jìn)行等級(jí)分類，給臨床醫(yī)師帶來(lái)更直接簡(jiǎn)明的醫(yī)療信息，方便醫(yī)務(wù)工作人員及時(shí)掌握患者臨床情況，盡早開展診療計(jì)劃。目前臨床可操作性強(qiáng)、應(yīng)用廣泛并具有代表性的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Young及Synek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。然而，兩種標(biāo)準(zhǔn)都存在一些缺陷。Synek分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)對(duì)象為針對(duì)全腦彌漫性損害的

3、患者，對(duì)于主要為局部腦損傷為主的神經(jīng)危重癥患者，如腦梗死、腦出血等患者，是否能繼續(xù)適用則未予論證;Young標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)地將θ/δ波＞50％設(shè)定為Ⅰ級(jí)，導(dǎo)致多數(shù)病例集中于Ⅰ級(jí)，對(duì)于慢波的演變未能進(jìn)一步細(xì)分，而且三相波昏迷模式在NICU患者中很少出現(xiàn)，可能削弱了該級(jí)別在臨床應(yīng)用的范圍。同時(shí)兩種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有納入針對(duì)大面積腦梗死的RAWOD或RAWCS模式。王曉梅等提出了針對(duì)重癥腦血管疾病患者的腦電圖改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)研究。雖然該研究根據(jù)腦血管病的特點(diǎn)

4、將慢波(θ/δ)分為局灶性和廣泛性慢波，并加入了RAWOD和RAWCS模式，但該標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有充分體現(xiàn)EEG反應(yīng)性的應(yīng)用價(jià)值，將EEG反應(yīng)性作為次要考慮因素，且將NICU患者中較少出現(xiàn)紡錘波昏迷設(shè)為Ⅲ級(jí)，這些情況均可能削弱了該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測(cè)能力。
　　 患者EEG的反應(yīng)性與其預(yù)后密切相關(guān)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)EEG有反應(yīng)性者生存率達(dá)96％，EEG無(wú)反應(yīng)性者死亡率達(dá)93％，預(yù)后的敏感性達(dá)90％，特異性達(dá)94％，而且效果優(yōu)于GCS評(píng)分及誘發(fā)電位，

5、表明了EEG反應(yīng)性可以作為對(duì)昏迷患者預(yù)后可靠的判斷指標(biāo)之一。
　　 本課題研究目的是:1、探討Young、Synek及王曉梅等EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)幕上局灶性病變意識(shí)障礙患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。2、提出應(yīng)用于幕上局灶性病變患者的改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。3、探討改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)幕上局灶性病變意識(shí)障礙患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，并前瞻性研究改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性及可行性，以期為臨床提供更好的預(yù)后預(yù)測(cè)方法。
　　 對(duì)象和方法
　　

6、 一、不同EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在幕上局灶性病變患者中預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的比較。
　　 回顧性地分析南方醫(yī)院NICU2009年3月至2011年3月收治的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括:1）年齡18-90歲;2）首次行床旁EEG監(jiān)測(cè)在入院3天內(nèi);3)EEG監(jiān)測(cè)時(shí)患者均有不同程度意識(shí)障礙，包括嗜睡、昏睡及昏迷。4）經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)為幕上局灶性病變者，排除腦干、小腦病變或彌漫性腦損害患者;5)EEG檢查前24小時(shí)內(nèi)未使用過(guò)明顯影響腦功能判斷的

7、藥物（鎮(zhèn)靜安眠劑、麻醉劑、神經(jīng)-肌肉接頭阻斷劑和抗精神病藥等）;6）所有患者接受規(guī)范化內(nèi)科保守治療;7）本次入院前不存在嚴(yán)重的肝腎疾病、心臟疾病、血液疾病或惡性腫瘤等患者。排除標(biāo)準(zhǔn):1）處于影響腦電活動(dòng)的某種狀態(tài)，如低溫（包括低溫治療）、血液循環(huán)障礙（休克）或直腸體溫＜32℃;2）失訪患者;3）EEG檢查有明顯偽跡干擾者。所有入住NICU患者均至少進(jìn)行一次的EEG檢查，同時(shí)住院醫(yī)師記錄患者的GCS評(píng)分結(jié)果，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，包括年齡、性別

8、、入院診斷、住院期間用藥情況、既往病史等基本資料。
　　 所有入組患者均使用美國(guó)Nicolet公司數(shù)字腦電監(jiān)護(hù)儀行床旁腦電圖監(jiān)測(cè)。在監(jiān)護(hù)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度的同時(shí)，選擇病人較安靜、無(wú)煩躁、嘔吐、抖動(dòng)等表現(xiàn)時(shí)作EEG檢查，每次描記時(shí)間＞20min。EEG具體檢查方法為:按國(guó)際10/20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)放置法安放盤狀電極。EEG反應(yīng)性判斷標(biāo)準(zhǔn):選擇記錄最佳時(shí)段，給予疼痛（按壓甲床）和聲音刺激（耳邊呼喚），用視覺(jué)判定EEG反應(yīng)性。反應(yīng)

9、性標(biāo)準(zhǔn)如下:有反應(yīng)性:給予刺激后，EEG任何一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)背景變化;反之則沒(méi)有反應(yīng)性。
　　 分別以3種分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Synek、Young及王曉梅標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)患者首次EEG檢查結(jié)果進(jìn)行分級(jí)判斷。
　　 以患者入住NICU時(shí)間為起始點(diǎn)，3個(gè)月后對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行隨訪，以隨訪的改良Rankin量表(mRS)(Modified Rankin Scores)為進(jìn)行預(yù)后評(píng)定。
　　 用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?；仡櫺?/p>

10、研究中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示。不同EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在生存和死亡兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與mRS之間的比較采用Spearman秩相關(guān)分析。＜0.05定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 二、改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的建立。
　　 采用第一部分的研究對(duì)象及資料，對(duì)EEG的主要預(yù)后判斷指標(biāo)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。EEG主要指標(biāo)包括:EEG的背景節(jié)律、反應(yīng)性、波幅及特殊模式等。其中特殊模式包括

11、α或θ昏迷、爆發(fā)-抑制、癲癇樣活動(dòng)（陣發(fā)性或普遍性尖波或棘波、尖慢波）、低輸出的EEG（＜20uV的δ活動(dòng)）及RAWOD或RAWCS模式。進(jìn)一步構(gòu)建改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并分析其與預(yù)后的關(guān)系。
　　 用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。EEG主要指標(biāo)在生存和死亡兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本的x2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。改良標(biāo)準(zhǔn)在生存和死亡兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，與mRS評(píng)分的相關(guān)性的比較采用S

12、pearman秩相關(guān)分析。P＜0.05定義為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 三、改良EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在幕上局灶性病變患者中預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的前瞻性分析。
　　 基線調(diào)查對(duì)象為南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)連續(xù)收治的患者。納入研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)為:1.年齡18-90歲;2.經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)為幕上局灶性病變者，排除腦干、小腦病變或彌漫性腦損害患者;3.入院時(shí)存在不同程度的意識(shí)障礙;4.本次入院前不存在嚴(yán)重的肝腎疾病、心臟

13、疾病、血液疾病或惡性腫瘤等患者。所有患者或患者直系親屬均簽署知情同意書。
　　 2012年1-3月在研究對(duì)象中進(jìn)行基線調(diào)查共65人，調(diào)查年齡、性別、入院診斷、住院期間用藥情況、既往病史及EEG改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷情況等基本資料。EEG檢查方法與第一部分相同。2012年7月對(duì)65人進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容為入住ICU后3個(gè)月的預(yù)后情況，以改良mRS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。去除資料不完整患者，用于分析的完整數(shù)據(jù)共60人。
　　 用SPSS1

14、3.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示。評(píng)價(jià)改良EEG標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后的校準(zhǔn)度及分辨力采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)及ROC曲線。評(píng)價(jià)EEG改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與患者3個(gè)月后死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析采用Cox生存分析的方法，各自變量入選方程的顯著性水平為P＜0.05。
　　 結(jié)果
　　 一、不同EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)局灶性病變患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值
　　 最后納入研究患者82例，其中嗜睡患者14

15、例，昏睡患者27例，昏迷患者41例;入院診斷主要為腦梗死(51.2％)，其次為腦出血(35.4％);生存44例(53.7％)，死亡38例(46.3％)。
　　 Synek和Young兩種EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后的結(jié)果表明，兩者均有患者的EEG類型未能納入分級(jí)當(dāng)中。其中Young標(biāo)準(zhǔn)有42例(51.2％)，Synek標(biāo)準(zhǔn)有20例(24.4％)。采用王曉梅改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則可納入所有患者的EEG類型。經(jīng)兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢

16、驗(yàn)，生存和死亡兩組患者在三種EEG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中均有顯著性差異(P＜0.05)。經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，Synek及王曉梅分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后均呈正相關(guān)（P＜0.05），相關(guān)系數(shù)分別為r1=0.371，r2=0.419; Young分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則與預(yù)后則沒(méi)有明顯相關(guān)性(P=0.792，r=-0.03)。
　　 二、改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的建立
　　 EEG主要指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系表明:EEG有反應(yīng)性的死亡率29.2％; EEG無(wú)反應(yīng)性的死亡

17、率82.4％。生存和死亡兩組在EEG反應(yīng)性和波幅上均有顯著差異(P＜0.05);而生存和死亡兩組在EEG背景節(jié)律上無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.504)。一些特殊模式如RAWOD或RAWCS、α或θ昏迷及低電壓活動(dòng)等均預(yù)后較差。
　　 改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分成三大類6個(gè)級(jí)別。EEG有反應(yīng)者為第一類3個(gè)級(jí)別(Ⅰ-Ⅲ級(jí));RAWOD或RAWCS模式為第二類1個(gè)級(jí)別（Ⅳ級(jí)）;EEG無(wú)反應(yīng)性者為第三類2個(gè)級(jí)別（Ⅴ-Ⅵ級(jí)）。具體如下:Ⅰ級(jí):患側(cè)呈δ/

18、θ(＜50％)，或α波波幅降低≥50％;Ⅱ級(jí):局灶性或一側(cè)性的δ/θ活動(dòng)(≥50％);Ⅲ級(jí):彌漫性的δ或θ活動(dòng)(≥50％);Ⅳ級(jí):RAWOD或RAWCS;Ⅴ級(jí):彌漫性的α、θ或δ活動(dòng)，無(wú)反應(yīng)性;爆發(fā)-抑制、癲癇樣活動(dòng)（陣發(fā)性或普遍性多棘波或尖波）;低電壓的腦電活動(dòng)(≤20uV);Ⅵ級(jí):腦電活動(dòng)≤10uV。本研究中所納入患者的EEG模式均能使用改良EEG標(biāo)準(zhǔn)。
　　 采用82例患者的EEG數(shù)據(jù)分析顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)為有反應(yīng)性，共5

19、2例16人死亡，死亡率30.8％;Ⅴ及Ⅵ級(jí)為無(wú)反應(yīng)性，共10例10人死亡;Ⅳ級(jí)死亡率60％。生存和死亡兩組患者的EEG改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有顯著性差異(Z=-4.087，P=0.000);經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，相關(guān)系數(shù)為r=0.480，P=0.000。
　　 三、改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的前瞻性分析結(jié)果
　　 前瞻性分析結(jié)果基線資料:納入60例，其中嗜睡患者5例死亡2例;昏睡患者死亡率18.2％;昏迷患者死亡率60.6％。入院診斷

20、主要為腦出血(45.0％)，其次為腦梗死(40.0％);生存33例(55.0％)，死亡27例(45.0％)。
　　 經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，期望死亡人數(shù)及觀察死亡人數(shù)之間無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（x2=0.608，P=0.962）。采用Cox回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，偏回歸系數(shù)為1.461，P=0.004，提示改良標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后明顯相關(guān)，且改良標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)改良標(biāo)準(zhǔn)及王曉梅標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示改良

21、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及王曉梅標(biāo)準(zhǔn)的截?cái)嘀捣謩e為3.5和3。改良標(biāo)準(zhǔn)≤Ⅲ級(jí)的患者3個(gè)月后死亡率為25.6％，改良標(biāo)準(zhǔn)＞Ⅲ級(jí)的患者3個(gè)月后死亡率為80.9％;而王曉梅標(biāo)準(zhǔn)的截?cái)嘀禐?.0，改良標(biāo)準(zhǔn)≤Ⅲ級(jí)的患者3個(gè)月后死亡率為29.4％，改良標(biāo)準(zhǔn)＞Ⅲ級(jí)的患者3個(gè)月后死亡率為51.2％。
　　 結(jié)論
　　 1、Synek及王曉梅分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后均呈正相關(guān)，而Young分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)則與預(yù)后沒(méi)有明顯相關(guān)性。
　　 2、Young標(biāo)準(zhǔn)有51.2