全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍注射糖皮質(zhì)激素鎮(zhèn)痛及對早期膝關(guān)節(jié)功能的影響.pdf

1、目的:骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種常見的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，該病好發(fā)生于中老年人，其中膝關(guān)節(jié)最常受累，晚期膝關(guān)節(jié)OA患者，生活質(zhì)量明顯下降。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)經(jīng)過近幾十年的發(fā)展已經(jīng)成為治療膝關(guān)節(jié)OA終末期的常規(guī)手術(shù)之一。然而，大多數(shù)TKA患者術(shù)后疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，術(shù)后疼痛一直是困擾關(guān)節(jié)外科醫(yī)師及患者的難題。目前，TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法眾多，其中術(shù)中關(guān)節(jié)腔周

2、圍注射浸潤鎮(zhèn)痛作為一種新穎的鎮(zhèn)痛方法，已成為大家研究的一個(gè)熱點(diǎn)。關(guān)節(jié)腔周圍注射浸潤鎮(zhèn)痛是將局麻藥聯(lián)合阿片類藥物、腎上腺素、甾體抗炎藥或非甾體抗炎藥等幾種藥物組成的混合劑局部注射于關(guān)節(jié)腔周圍，俗稱“雞尾酒”鎮(zhèn)痛。但目前關(guān)節(jié)腔周圍注射混合液沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尤其針對糖皮質(zhì)激素是否加入混合液中存在很大爭議:一些學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，對TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)沒有效果，不建議使用;而有些學(xué)者認(rèn)為，TKA術(shù)中注射糖皮質(zhì)激素可降

3、低術(shù)后疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，推薦使用。研究發(fā)現(xiàn)IL-1β、IL-6、TNF-a等炎癥因子與疼痛密切相關(guān)，而糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)，從而緩解疼痛。因此推測TKA術(shù)中注射糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)，降低局部和全身IL-1β、IL-6、TNF-a等炎癥因子，可緩解TKA術(shù)后疼痛，但目前關(guān)于TKA術(shù)中注射糖皮質(zhì)激素對術(shù)后局部和全身炎癥因子的影響缺乏研究，對于術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍單獨(dú)注射糖皮質(zhì)激素也未見研究報(bào)告。因此，本研究選取50例膝關(guān)節(jié)OA擬行

4、TKA患者，比較TKA術(shù)中關(guān)節(jié)周圍單獨(dú)注射糖皮質(zhì)激素者與不接受糖皮質(zhì)激素注射者，在其他治療和鎮(zhèn)痛方法相同的情況下，糖皮質(zhì)激素對術(shù)后疼痛、早期膝關(guān)節(jié)功能及全身和局部炎癥因子的影響，為TKA術(shù)中關(guān)節(jié)腔周圍注射糖皮質(zhì)激素提供理論基礎(chǔ)。
　　方法:選取2014年6月1日～2014年12月31日期間于我院骨與關(guān)節(jié)外科行單側(cè)TKA的50例膝關(guān)節(jié)OA患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組25例。TKA術(shù)中，實(shí)驗(yàn)組取倍他米松1ml，生理鹽水配成50m

5、l混合均勻注射于關(guān)節(jié)腔周圍;對照組取生理鹽水50ml注射于關(guān)節(jié)腔周圍。注射部位為:膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)（后關(guān)節(jié)囊、半膜肌、鵝足肌腱、腘斜韌帶及軟組織等）、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)（后關(guān)節(jié)囊、腘肌腱、股二頭肌肌腱及軟組織等）、膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，及脛骨前方骨膜。術(shù)后兩組均給與靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。觀察術(shù)后第4、8、12、24、48、72h靜息痛視覺模擬(visual anal

6、ogue scale，VAS)評分，術(shù)后第1、2、3天活動(dòng)后疼痛VAS評分;術(shù)后患肢直腿抬高達(dá)30°所需時(shí)間，術(shù)后第1、2、3、7天(post-operative day，POD)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲的最大角度，術(shù)后第7天及術(shù)后1月膝關(guān)節(jié)HSS評分;記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況:PCIA消耗的劑量、使用時(shí)間、按壓次數(shù)，記錄術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng);測定圍手術(shù)期術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein，CRP)，白細(xì)胞

7、介素1β和6（interleukin-1β、6，IL-1β、IL-6），腫瘤壞死因子-a(Tumor necrosis factor-a，TNF-a);記錄術(shù)后24小時(shí)血漿管引流量，測定術(shù)后傷口引流液中IL-1β、IL-6及TNF-a。
　　結(jié)果:50名實(shí)驗(yàn)患者均納入統(tǒng)計(jì)分析，患者基本情況及手術(shù)情況對比，兩組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組1名患者和對照組2名患者術(shù)后第5天仍出現(xiàn)切口周圍少量滲液，考慮脂肪液化，加強(qiáng)換藥

8、處理后切口愈合良好，其余患者均術(shù)后第7-9天出院，術(shù)后4-6周后門診復(fù)查。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后4h、8h、12h、24h、48h、72h的靜息痛VAS評分低于對照組，但兩組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后第1、2、3天活動(dòng)后疼痛VAS評分比較，兩組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對比患者術(shù)后PCIA使用時(shí)間、消耗總量、按壓次數(shù)，實(shí)驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)值低于對照組，但差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。比較患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，實(shí)驗(yàn)組

9、患者術(shù)后直腿抬高30°所需時(shí)間平均值低于對照組，但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對比術(shù)后POD1、2、3、7膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，實(shí)驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)值均高于對照組，但差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。比較兩組患者術(shù)后第7天，術(shù)后1月膝關(guān)節(jié)HSS評分，兩組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對比術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天外周血CRP、IL-1β、IL-6、TNF-a，兩組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);比較術(shù)后傷口引流液中IL-1β、