合并肝脂肪變對抗HBV治療的影響及機制的研究.pdf

1、慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)和非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是威脅我國人民健康的兩大主要慢性肝病,據(jù)最新統(tǒng)計,HBsAg陽性者占我國總?cè)丝诘?.18％,而隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變,NAFLD在我國發(fā)達(dá)地區(qū)的患病率已高達(dá)15.35%,并呈不斷升高趨勢,導(dǎo)致CHB合并NAFLD患者持續(xù)增多。兩種損害肝臟因素的疊加會加重肝臟病變,需

2、盡早進行有效治療。CHB抗病毒治療方案已有共識,但合并脂肪肝的患者治療面臨一些問題:其抗病毒治療效果與單純HBV感染是否相同?兩組治療后的病毒學(xué)、生化學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答模式是否相同?等等,由于目前的指南未包括這組特殊患者,國內(nèi)外相關(guān)報道尚無一致的意見,且關(guān)于慢乙肝合并脂肪肝這一特殊人群的治療方案,暫無達(dá)成專家共識。本研究將就CHB合并NAFLD這類特殊患者的抗病毒治療療效和影響機制進行初步探討,為臨床采用合理的治療方案提供依據(jù),從而提高慢性

3、乙型肝炎患者的抗病毒整體療效。
　　研究目的:
　　以單純慢性乙型肝炎患者(以下簡稱慢乙肝)為對照,回顧性分析慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝患者(以下簡稱合并脂肪肝)抗病毒治療療效,觀察合并脂肪肝是否影響患者的生化學(xué)、病毒學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答;從肝臟病理學(xué)方面觀察合并肝細(xì)胞脂肪變患者的肝組織炎癥和纖維化程度及乙型肝炎病毒蛋白在肝細(xì)胞的表達(dá)情況,對其可能影響抗病毒療效的機制進行初步地探討。
　　研究內(nèi)容:
　　1、采用回

4、顧性調(diào)查方法,選擇使用干擾素或核苷(酸)類似物初治的合并脂肪肝(合并脂肪肝組)和單純慢乙肝患者(慢乙肝組),分析兩組患者基線及抗病毒治療12周、24周、36周、48周、60周、72周、84周、96周的生化學(xué)、病毒學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答情況,比較兩組患者抗病毒療效的差異。
　　2、選擇慢性乙型肝炎合并肝脂肪變(以下簡稱合并肝脂肪變)及無合并肝脂肪變患者(以下簡稱無合并肝脂肪變)的肝組織石蠟標(biāo)本,比較兩組患者肝組織炎癥和纖維化程度及肝細(xì)胞內(nèi)乙

5、型肝炎病毒蛋白(HBsAg、HBcAg)的表達(dá)方式、反應(yīng)強度及反應(yīng)面積,探討肝脂肪變影響慢乙肝抗病毒療效的可能機制。研究方法:
　　第一部分:慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝抗病毒治療療效的觀察
　　1、研究對象及病例選擇:
　　1.1、收集2005年1月-2012年2月于廣州市第八人民醫(yī)院抗病毒初治有48周(干擾素治療組)或96周(核苷酸治療組)以上完整隨訪資料的患者共203例,其中B超或肝穿活檢診斷為脂肪肝病人107

6、例(合并脂肪肝組),包括干擾素治療患者60例,核苷(酸)類似物治療患者47例;慢乙肝患者96例(慢乙肝組),包括干擾素治療患者46例,核苷(酸)類似物治療患者50例。
　　1.2、入選病例診斷標(biāo)準(zhǔn):CHB診斷符合我國2010年《慢性乙型肝炎診療指南》[1],脂肪肝診斷符合2010年我國《非酒精性性脂肪性肝病診療指南》[2];排除標(biāo)準(zhǔn):排除合并其他病毒性肝炎、酒精性脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃?、寄生蟲、藥物性肝炎、自身免疫性肝病等可引起肝功

7、能損害的肝臟疾病;排除糖尿病及心、腦、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾患。
　　2、方法及內(nèi)容:以慢乙肝組為對照,回顧性分析單純慢乙肝組及合并脂肪肝組患者干擾素或核苷(酸)類似物治療基線水平及抗病毒治療12周、24周、36周、48周、60周、72周、84周、96周時的生化學(xué)、病毒學(xué)、血清學(xué)應(yīng)答情況,比較兩組在各時間點的抗病毒療效的差異。
　　3、統(tǒng)計學(xué)方法:計量資料以x±s表示,兩組均數(shù)間差異的比較采用t檢驗,率的比較采用χ2檢驗。檢

8、驗水準(zhǔn)ɑ為0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,統(tǒng)計分析均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理。
　　第二部分:合并肝脂肪變患者肝臟病理表現(xiàn)及影響慢乙肝抗病毒療效可能機制的探討
　　1、標(biāo)本來源及病例選擇:選取廣州市第八人民醫(yī)院2004年1月-2012年1月經(jīng)肝組織活檢診斷為慢性乙型肝炎合并肝脂肪變(以下簡稱合并肝脂肪變)患者81例,另選取同期經(jīng)肝活檢診斷為單純慢性乙型肝炎(以下簡稱無合并肝脂肪變)患者111例,收集兩組患者

9、的肝組織石蠟標(biāo)本及肝組織穿刺活檢前生化學(xué)、病毒學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)。入選診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性乙型肝炎患者診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會肝病分會制定的《病毒性肝炎防治方案》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),肝脂肪變診斷符合2010年《非酒精性脂肪肝防治指南》[4];排除合并甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒感染或有酒精、藥物、寄生蟲、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘绕渌闻K損害因素的病例,同時排除心、腦、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾患。
　　2、實驗方法及檢測方法:1、選

10、擇實驗室所需儀器、試劑盒;2、收集符合前述標(biāo)準(zhǔn)的兩組患者肝組織石蠟標(biāo)本,制作組織切片;3、蘇木精-伊紅染色法觀察肝組織炎癥及肝脂肪變程度;浸銀染色觀察網(wǎng)織纖維(III型膠原纖維)情況;免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測乙肝病毒表面抗原(HBsAg)及核心抗原(HBcAg)在肝組織細(xì)胞中的反應(yīng)面積及反應(yīng)強度。
　　3、統(tǒng)計學(xué)方法:SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　第

11、一部分:慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝抗病毒治療療效的觀察
　　1、合并脂肪肝組與慢乙肝組基線比較
　　合并脂肪肝組男性比例居多,兩組差異具有顯著性(P<0.05)。合并脂肪肝組的膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及空腹血糖(FBG)水平顯著高于慢乙肝組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的平均年齡、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清總膽紅素(TB)、白蛋白(ALB)、HBV-DNA載量、HBeAg陽性

12、率等指標(biāo)無顯著差異。
　　2、兩組干擾素治療患者抗病毒療效的比較
　　2.1、生化學(xué)應(yīng)答:抗病毒12周、24周、48周合并脂肪肝組ALT復(fù)常率分別為15.0%、35.0%、45.0%,顯著低于慢乙肝組(41.3%、56.5%、67.4%),兩組患者比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P分別為0.002、0.027、0.022)。
　　2.2、病毒學(xué)應(yīng)答:36周、48周時,合并脂肪肝組的HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率分別為33.3%、36

13、.3%,顯著低于慢乙肝組(63.0%、69.6%),兩組患者比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.002、0.001)。
　　2.3、血清學(xué)應(yīng)答:在抗病毒24周、36周、48周時,合并脂肪肝組的HBeAg陰轉(zhuǎn)率分別為2.3%、4.7%、11.6%,顯著低于慢乙肝組(20.6%、29.4%、41.2%),兩組患者比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.009、0.003、0.003)。3、兩組核苷(酸)類似物治療患者抗病毒療效

14、比較
　　3.1、生化學(xué)應(yīng)答:抗病毒治療48周時,合并脂肪肝組的ALT復(fù)常率為57.4%,顯著低于慢乙肝組(80.0%),兩組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016)。
　　3.2、病毒學(xué)應(yīng)答:兩組患者HBVDNA陰轉(zhuǎn)率在各抗病毒治療時間觀察點無顯著差異。
　　3.3、血清學(xué)應(yīng)答:抗病毒12、24周時,合并脂肪肝組HBeAg陰轉(zhuǎn)率均為14.3%,慢乙肝組無HBeAg陰轉(zhuǎn)病例,合并脂肪肝組HBeAg陰轉(zhuǎn)率顯著高于慢乙肝

15、組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均為0.047,精確概率法)。
　　第二部分：合并肝脂肪變患者肝臟病理表現(xiàn)及影響慢乙肝抗病毒療效可能機制的探討
　　1、合并肝脂肪變與無合并肝脂肪變組基線水平比較
　　合并肝脂肪變患者以男性居多(92.6%),年齡偏大,平均年齡32.7±8.6歲,顯著高于無合并脂肪肝變組(P=0.004)。合并肝脂肪變組患者ALT、AST、TB、DB水平顯著低于無肝脂肪變患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P

16、<0.05);TC、TG、LDL、APOB、UA水平則顯著高于無肝脂肪變組(P<0.05);HDL、APOA水平則顯著低于無合并肝脂肪變組(P<0.05);兩組患者的HBV-DNA載量、HBeAg陽性率、ALB、FBG比較無顯著差異(P>0.05)。
　　2、兩組患者肝組織炎癥及纖維化程度比較
　　合并肝脂肪變組患者肝組織炎癥及纖維化程度總體輕于無合并肝脂肪變組患者。合并肝脂肪變組肝組織炎癥和纖維化分級(期)≥2的比例分別為

17、54.3%、60.5%,而無合并肝脂肪變組分別為73.9%、80.2%,兩組比較,差異具有顯著性(P分別為0.005、0.003)。
　　3、兩組患者肝細(xì)胞HBsAg表達(dá)方式、反應(yīng)強度及反應(yīng)面積比較
　　合并肝脂肪變組及無合并肝脂肪變組患者肝細(xì)胞HBsAg的表達(dá)方式均以漿膜型為主,兩組患者HBsAg表達(dá)方式的差異無顯著性(P>0.05)。合并肝脂肪變組肝細(xì)胞HBsAg反應(yīng)面積及反應(yīng)強度顯著弱于無合并肝脂肪變組。合并肝脂肪變組

18、肝細(xì)胞HBsAg反應(yīng)強度3-4級(+++~++++)所占比例為50.6%,顯著低于無合并肝脂肪變組(87.4%),兩組患者比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000);合并肝脂肪變組肝組織HBsAg反應(yīng)面積3-4級所占比例為33.3%,也顯著低于無合并組(72.1%),兩組患者差異比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。
　　4、兩組患者肝細(xì)胞HBcAg表達(dá)方式、反應(yīng)強度及反應(yīng)面積的比較
　　合并肝脂肪變組患者肝組織HBc

19、Ag陽性率為87.7%(71/81),無肝脂肪變組為92.8%(103/111),兩組患者肝細(xì)胞HBcAg表達(dá)方式均以漿核型為主,分別占71.6%、76.6%,兩組患者HBcAg表達(dá)方式無顯著差異(P>0.05)。合并肝脂肪變組肝組織內(nèi)HBcAg反應(yīng)面積及反應(yīng)強度均顯著弱于無合并肝脂肪變組。合并肝脂肪變組HBcAg反應(yīng)強度3-4級的比例為31.0%,顯著低于無合并肝脂肪變組(52.4%),兩組患者比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005

20、);合并肝脂肪變組HBcAg反應(yīng)面積3-4級比例為32.4%,顯著低于無合并肝脂肪變組(49.5%),兩組患者比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025)。
　　5、肝脂肪變程度與病毒蛋白反應(yīng)強度及反應(yīng)面積的比較
　　不同脂肪變程度下,肝組織HBsAg和HBcAg反應(yīng)強度及面積的比較均無顯著差異。不同脂肪變程度,肝組織HBsAg、HBcAg反應(yīng)強度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.118、0.710)。不同脂肪變程度,肝