非典型心絞痛患者冠心病診斷評(píng)分方案的建立及其臨床應(yīng)用的研究.pdf

1、背景及目的:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病，coronaryheartdisease，CHD)是一種常見病，多發(fā)病，嚴(yán)重危害人類健康。近些年來，隨著生活水平不斷提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活生產(chǎn)方式發(fā)生巨大變化，冠心病的發(fā)病率和致死率持續(xù)升高，已經(jīng)成為我國(guó)第一位死因的疾病。冠心病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征和慢性冠狀動(dòng)脈疾病，它們的主要癥狀是心絞痛，但臨床表現(xiàn)形式不一，典型的心絞痛，表現(xiàn)為典型的疼痛部位和性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式，這種典型

2、表現(xiàn)易于引起醫(yī)務(wù)人員的重視，患者可以得到及時(shí)的正確診治，對(duì)于非典型胸痛患者，沒有特異性，許多非冠脈性心臟病及非心性疾病都可有此癥狀，如果僅憑癥狀和心電圖等輔助檢查，臨床上容易誤診及漏診。目前，冠脈造影被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以直觀的發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈管腔的狹窄程度，但是，作為一種有創(chuàng)傷而且昂貴的檢查手段，在基層醫(yī)院，無論在檢查設(shè)備還是技術(shù)力量等方面都使冠脈造影的使用受到限制，而在相當(dāng)一部分三級(jí)醫(yī)院冠脈造影的診斷陽性率相對(duì)較低。如何減

3、少冠心病的誤診率，增加冠脈造影的陽性診斷率，是臨床上亟待解決的問題。依據(jù)Framingham心臟病研究，冠心病患者常伴有一種或多種冠心病危險(xiǎn)因素，例如年齡、性別、高血壓、糖尿病及血脂異常等。我們選擇具有非典型心絞痛表現(xiàn)的患者，通過問診和查體及簡(jiǎn)單的輔助檢查，收集其臨床資料，篩選出主要危險(xiǎn)因素。通過Logistic多因素回歸分析對(duì)危險(xiǎn)因素計(jì)算OR值并進(jìn)行診斷評(píng)分，并依據(jù)評(píng)分分?jǐn)?shù)把患者分為低危組和高危組，建議低危組患者行冠脈CT檢查，陽性患

4、者再行冠脈造影檢查，必要時(shí)直接行PCI手術(shù);陰性者可以基本排除冠心病而不必實(shí)施冠脈造影檢查;高危組患者，可直接行冠脈造影，必要時(shí)行PCI手術(shù)。本研究嘗試建立一個(gè)簡(jiǎn)單的、易于操作的針對(duì)疑似冠心病非典型心絞痛患者的診斷評(píng)分系統(tǒng)，并檢驗(yàn)其在臨床上的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。
　　方法:本實(shí)驗(yàn)分為三個(gè)部分。第一部分:回顧性分析以往3420例疑似冠心病而且具有非典型心絞痛的臨床患者，收集其真實(shí)客觀的臨床資料，根據(jù)冠脈造影結(jié)果把患者分為冠心病組和非冠心病

5、組，用Logistic多因素回歸分析法，篩選出這類患者的冠心病危險(xiǎn)因素，依據(jù)所得比數(shù)比(oddsratio，OR)值，對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素賦值，建立診斷評(píng)分方案，根據(jù)英文字頭縮寫稱之為ABCDDS評(píng)分。采用計(jì)算受試者工作特性(ReceiverOperatingCharacteristics，ROC)曲線下面積的方法，檢驗(yàn)評(píng)分方案的效能。第二部分:前瞻性研究，收集來自門診、急診及住院患者4763例，均為疑似冠心病的非典型心絞痛患者，依據(jù)第一部分

6、實(shí)驗(yàn)所得的診斷評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)各個(gè)患者評(píng)分，計(jì)算危險(xiǎn)積分，積分≥6分的患者為高危人群，建議直接行冠脈造影檢查，對(duì)于積分≤5分的患者，建議行冠脈CT檢查，陽性患者行冠脈造影檢查，陰性患者可以排除冠心?。ㄈ艋颊甙Y狀加重，應(yīng)立即行造影等檢查）。計(jì)算冠脈造影陽性診斷率來檢驗(yàn)ABCDDS評(píng)分方案的可行性及準(zhǔn)確性。第三部分:以低危組為研究對(duì)象，依據(jù)冠脈造影結(jié)果，分為冠心病組和非冠心病組，比較兩者的基線中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別的資料，用Logistic多因素回歸分

7、析篩選冠心病危險(xiǎn)因素。選擇ABCDDS評(píng)分屬于高危組，但經(jīng)造影診斷為非冠心病的360例患者，追蹤其最后確定診斷，探討易被誤診為冠心病的疾病。
　　結(jié)果:(1)第一部分:兩組患者在以下幾項(xiàng)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05):男性、年齡、胸悶、胸痛的性質(zhì)（壓榨性胸痛、緊縮性胸痛、針刺或刀割樣胸痛）、胸痛持續(xù)的時(shí)間（10-20分鐘）、咽部放射痛、心悸、勞力性呼吸困難、既往病史（包括原發(fā)性高血壓史、糖尿病史、心力衰竭史、血脂異常史、腦血管病

8、史等）及個(gè)人史（吸煙史、飲酒史）等。其中OR值有意義的是:男性、年齡、既往病史（原發(fā)性高血壓史、糖尿病史、血脂異常史）和吸煙史，將其作為診斷評(píng)分的6個(gè)因素。取它們的英文首字母:年齡(age)，血壓(bloodpressure)，吸煙史(cigarette)，糖尿病(diabetes)血脂異常(dyslipidemi)，性別(sex)，將該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)稱為ABCDDS方案。具體評(píng)分是:OR值大于1.0且小于2.0危險(xiǎn)積分為1分，OR值在2.

9、0-2.5之間為2分，OR值大于2.5為3分。年齡分組:小于50歲為0分，大于等于50歲且小于65歲為2分，大于等于65歲為3分。該評(píng)分方案效能的檢驗(yàn)結(jié)果:ROC曲線下面積為0.72，標(biāo)準(zhǔn)誤0.01，靈敏性=63.12％特異性=88.9％準(zhǔn)確率=69.01％。患者積分最低為0分，最高為11分。隨著積分從0分到11分不斷升高，患者患冠心病的可能性隨之增大。兩者呈正相關(guān)關(guān)系，具體的線性方程為:y=0.81x+19.06。隨著危險(xiǎn)積分的不斷升

10、高，冠脈病變的平均支數(shù)隨之增多。當(dāng)積分≥6分時(shí)，提示至少有一支冠脈病變。(2)第二部分:根據(jù)ABCDDS評(píng)分系統(tǒng)將患者分為高危組（≥6分）和低危組（≤5分），低危組患者行冠脈CT檢查，其中1922例結(jié)果為陰性，（占低危組的78.5％，1922例/2448例），已有多項(xiàng)研究顯示冠脈CT的診斷特異度達(dá)到98％以上，故此類患者可排除冠心病診斷，避免了不必要的有創(chuàng)性的冠脈造影檢查，其余CT陽性的526例(21.5％)患者接受冠脈造影。其中造影陽

11、性患者共443例(84.2％)，共對(duì)2841患者（包括ABCDDS評(píng)分≤5分的冠脈CT陽性者526例，≥6分2315例）進(jìn)行了冠脈造影?？偟墓诿}造影陽性率為84.4％(2398/2841)。冠心病的誤診率降至15.6％。明顯提高了冠脈造影的陽性診斷率。(3)第三部分:低危組患者中，老年和糖尿病病史是冠心病的危險(xiǎn)因素。而變異性心絞痛、心肌橋、X綜合征等是高危組患者冠脈造影陰性的常見病。
　　結(jié)論:
　　(1)男性、年齡、吸煙史