復位螺釘、側(cè)向螺釘技術(shù)手術(shù)治療下頜髁突矢狀骨折的研究.pdf

1、下頜髁突矢狀骨折(sagittal fracture of the mandibular condyle,SFMC)是下頜髁突骨折的一種特殊類型，約占成人下頜髁突骨折的18-31％，對成人SFMC是采用保守治療還是手術(shù)治療，目前還存在較大的爭議，保守治療無法恢復遭破壞的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，容易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint,TMJ）功能和形態(tài)異常，甚至TMJ強直等嚴重并發(fā)癥，手術(shù)治療也可能導致術(shù)中大出血，術(shù)后面神經(jīng)

2、麻痹、耳顳神經(jīng)功能障礙、Frey綜合征、感染、面部疤痕明顯等并發(fā)癥，而且現(xiàn)有的手術(shù)術(shù)式存在翼外肌-髁突解剖復位困難、骨折固位強度不足、手術(shù)操作復雜等缺陷，難以在臨床推廣應用。本研究擬利用綿羊作為實驗動物，比較采用復位螺釘輔助復位、側(cè)向螺釘（1枚拉力螺釘和1枚固位螺釘）內(nèi)固定技術(shù)（簡稱復位螺釘、側(cè)向螺釘技術(shù)）手術(shù)治療與保守治療對SFMC動物模型的治療結(jié)果，評價兩種治療方法對實驗動物SFMC的治療效果，為臨床SFMC的治療提供參考；在復位螺

3、釘、側(cè)向螺釘技術(shù)對實驗動物SFMC手術(shù)治療切實可行并且治療效果優(yōu)于保守治療的條件下，將該技術(shù)應用于臨床SFMC患者的治療，并評價治療效果，為SFMC的手術(shù)治療提供一種有效、簡單、經(jīng)濟、微創(chuàng)的手術(shù)治療方法。
　　實驗一SFMC動物模型建立：利用8只2歲齡的健康成年綿羊作為實驗動物，在全麻下采用截骨術(shù)從右側(cè)髁突關(guān)節(jié)面外1/3斜向髁突頸部的內(nèi)側(cè)斜行截骨，術(shù)前、術(shù)后1周行雙側(cè)TMJ螺旋CT掃描并進行多平面重建(multiplanar re

4、construction,MPR)和三維重建，觀察骨折線的走向、髁突骨折塊的移位情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)截骨術(shù)后1周，右側(cè)髁突骨折線從髁突關(guān)節(jié)面外1/3斜向髁突頸部的內(nèi)側(cè)，髁突骨折塊向前、下、內(nèi)側(cè)移位，與臨床SFMC的放射影像學特征一致。該動物模型的建立，為進一步研究SFMC的治療及評價各種治療方法的效果提供了平臺。
　　實驗二綿羊SFMC保守治療和手術(shù)治療的療效評價：將實驗一已制備成SFMC的8只綿羊隨機分成2組，每組4只，組1動物行保守

5、治療，組2動物采取復位螺釘、側(cè)向螺釘技術(shù)切開復位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation,ORIF）手術(shù)治療，12周后，采取臨床、放射影像學檢查和解剖學觀察的方法比較兩種治療方法對2組動物的治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與髁突截骨術(shù)前相比，治療12周后，保守治療組動物最大開口度、前伸和向截骨對側(cè)下頜運動度顯著減少，ORIF手術(shù)治療組動物最大開口度、前伸和下頜左、右側(cè)向運動度無顯著性變化；TMJ形態(tài)變化的放射

6、影像學和解剖學評分，手術(shù)治療組顯著低于保守治療組。對于SFMC，動物實驗顯示，在恢復TMJ功能和形態(tài)方面，ORIF手術(shù)治療優(yōu)于保守治療，復位螺釘、側(cè)向螺釘技術(shù)是治療SFMC切實可行的ORIF手術(shù)治療方法。
　　實驗三螺旋CT輔助SFMC手術(shù)治療前釘?shù)涝O(shè)計和測量的實驗研究：將實驗二組2動物截骨術(shù)后1周TMJ的螺旋CT數(shù)據(jù)，導入Mimics8.1軟件，設(shè)計側(cè)向螺釘釘?shù)涝邝镣粴垬逗枉镣还钦蹓K上的位置并測量其長度，獲得側(cè)向螺釘釘?shù)赖念A測長

7、度，并與ORIF術(shù)中實際制備和測量的釘?shù)篱L度比較。結(jié)果顯示，雖然發(fā)生SFMC后髁突骨折塊出現(xiàn)了移位，利用CT輔助設(shè)計和測量，仍然獲得了較準確的側(cè)向螺釘釘?shù)篱L度預測值，與術(shù)中實際測量值之間無顯著性差異（P>0.05）。利用螺旋CT可以在SFMCORIF手術(shù)治療前預測側(cè)向螺釘釘?shù)篱L度，為術(shù)前選擇側(cè)向螺釘?shù)拈L度和術(shù)中準確制備合適的側(cè)向螺釘釘?shù)酪约胺乐挂馔鈸p傷提供幫助。
　　實驗四離體人下頜骨標本SFMC復位螺釘、側(cè)向螺釘技術(shù)模擬實驗：將

8、4副8側(cè)干燥成人下頜髁突標本從髁突關(guān)節(jié)面外1/3斜向髁突頸部的內(nèi)側(cè)斜行截骨，制備成SFMC模型，并利用復位螺釘、側(cè)向螺釘技術(shù)復位和固定治療。結(jié)果顯示，骨折塊復位良好，側(cè)向螺釘固位穩(wěn)定，側(cè)向螺釘?shù)捻敹说竭_髁突內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)但沒有超出骨皮質(zhì)，在制備釘?shù)篮托肼葆數(shù)倪^程中，沒有發(fā)生繼發(fā)骨折；髁突骨折塊后斜面上1/3區(qū)域適宜放置復位螺釘，靠近髁突的頸部適宜制備拉力螺釘釘?shù)?，拉力螺釘釘?shù)婪较蚺c髁突骨折線垂直，髁突高度的中份適宜制備固位螺釘釘?shù)?，固位?/p>

9、釘釘?shù)婪较蚺c髁突長軸平行。復位螺釘、側(cè)向螺釘技術(shù)治療離體人下頜骨標本SFMC是切實可行的。
　　實驗五正常成人髁突側(cè)向螺釘釘?shù)篱L度的CT測量：選擇30名健康青年男性志愿者60側(cè)TMJ，行螺旋CT掃描，按照實驗四所確定的拉力螺釘和固位螺釘釘?shù)赖奈恢煤头较?，以及實驗三螺旋CT輔助定點和測量方法，利用Mimics8.1軟件，設(shè)計和測量上述志愿者60側(cè)髁突適宜制備拉力螺釘和固位螺釘釘?shù)赖拈L度，并進行統(tǒng)計學分析，獲得特定人群髁突適宜制備側(cè)向

10、螺釘釘?shù)篱L度的參考數(shù)值，為側(cè)向螺釘?shù)募庸どa(chǎn)、臨床選用提供參考。
　　實驗六復位螺釘、側(cè)向螺釘技術(shù)治療SFMC：采用實驗三的方法，術(shù)前利用螺旋CT輔助設(shè)計側(cè)向螺釘釘?shù)牢恢貌y量其長度，參考實驗二和實驗四的方法，利用復位螺釘、側(cè)向螺釘技術(shù)ORIF手術(shù)治療6例單側(cè)SFMC患者。放射影像學檢查顯示，所有患者術(shù)后即刻髁突骨折塊復位良好，髁突高度恢復，側(cè)向螺釘位置滿意，術(shù)后3個月，髁突形態(tài)恢復良好，髁突骨折塊和內(nèi)固定螺釘沒有發(fā)生移位，臨床檢

11、查顯示所有患者咬合關(guān)系恢復良好，沒有發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后6個月，最大張口度、前伸及下頜側(cè)方運動度基本恢復正常，患者對治療效果滿意。復位螺釘、側(cè)向螺釘技術(shù)治療SFMC是一種有效、簡單、經(jīng)濟、微創(chuàng)的手術(shù)治療方法。
　　結(jié)論：動物實驗顯示，對于SFMC，在恢復TMJ功能和形態(tài)方面，ORIF手術(shù)治療優(yōu)于保守功能治療；動物實驗和臨床研究均顯示，在復位螺釘?shù)妮o助下，翼外肌-髁突解剖復位變得簡單和切實可行，翼外肌的功能得到最大限度的保護