小腦幕切跡間前隙的解剖及有關(guān)手術(shù)入路的研究.pdf

1、小腦幕切跡前間隙是顱底腫瘤和動(dòng)脈瘤多發(fā)區(qū)，以往是手術(shù)的禁區(qū)。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的提高，各種新的手術(shù)入路應(yīng)用于該區(qū)域的病變的治療，手術(shù)全切率提高，死亡率、傷殘率降低。合理利用該區(qū)域神經(jīng)、血管和腦組織的天然間隙暴露和處理病變，熟悉該區(qū)域有關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖變異關(guān)系，是提高該區(qū)域病變手術(shù)效果的重要方法，是該區(qū)域臨床解剖研究的重點(diǎn)和新領(lǐng)域。本實(shí)驗(yàn)研究在尸頭解剖的基礎(chǔ)上，觀察和測(cè)量了小腦幕切跡前間隙內(nèi)神經(jīng)、血管及腦干和下丘腦之間的解剖關(guān)系，并模擬了三條有

2、關(guān)手術(shù)入路，探討小腦幕切跡前間隙病變手術(shù)治療的方法。本實(shí)驗(yàn)分為三部分： (一)目的 探討小腦幕切跡前間隙內(nèi)神經(jīng)、血管及腦干和下丘腦之間的解剖關(guān)系。 方法 在成人尸頭標(biāo)本上觀察和測(cè)量小腦幕切跡前間隙內(nèi)神經(jīng)、血管及腦干和下丘腦之間的解剖關(guān)系。結(jié)果小腦幕位于大腦和小腦之間，其前內(nèi)側(cè)緣游離，圍繞中腦，向前附著于巖尖和前、后床突。小腦幕和中腦之間的空隙稱為小腦幕切跡，腦干的前方為前間隙。動(dòng)眼神經(jīng)是重要的解剖標(biāo)志，動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)間隙有動(dòng)

3、眼神經(jīng)珠網(wǎng)膜段和頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、后交通動(dòng)脈形成，動(dòng)眼神經(jīng)外間隙有動(dòng)眼神經(jīng)珠網(wǎng)膜段、小腦幕切跡緣形成。后交通動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)之間的毗鄰關(guān)系的存在變異，后交通動(dòng)脈可位于動(dòng)眼神經(jīng)的上方(23/30)，隔后床突，供應(yīng)垂體柄漏斗；亦位于動(dòng)眼的上方，后床突的下方(7/30)。其穿支供應(yīng)下丘腦、大腦腳?；讋?dòng)脈末端分叉的高度變異很大，基底動(dòng)脈末端平均高度為0.099±0.0076(0.072～0.342)cm，l/4(8/30)位于基線下方，3/4(

4、22/30)位于基線上方，這是決定基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤手術(shù)入路的主要因素。Liliequist膜由中腦葉、間腦葉和中間葉組成，分相隔腳間池和視交叉池。中腦葉構(gòu)成腳間池前下壁，前端附著于漏斗一垂體柄背側(cè)面并圍繞垂體柄與視交叉蛛網(wǎng)膜顱底層相續(xù)，后下端附著于基底動(dòng)脈上中1/3或上下1/2交界處前壁以及該水平的橋腦腹側(cè)面：兩外側(cè)緣于幕上附著于顳葉內(nèi)側(cè)面，幕下圍繞動(dòng)眼神經(jīng)與覆蓋小腦半球頂和腦干外側(cè)面的蛛網(wǎng)膜相續(xù)并參與構(gòu)成動(dòng)眼神經(jīng)蛛網(wǎng)膜鞘，經(jīng)過小腦幕

5、切跡時(shí)與小腦幕游離緣之間有狹窄間隙。間腦葉構(gòu)成腳間池和動(dòng)眼神經(jīng)池的前上壁及視交叉池、ICA一后交通動(dòng)脈池、后交通動(dòng)脈池或ICA池的后壁，上端附著于雙側(cè)乳頭體前緣，下端于鞍背和后床突上端附著于中腦葉，外側(cè)緣附著于顳葉內(nèi)側(cè)面。間腦葉直接附著于或由稠密的小梁叢連結(jié)于漏斗一垂體柄背側(cè)面。中間葉成對(duì)，近矢狀位，位于動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)側(cè)，分隔腳間池和動(dòng)眼神經(jīng)池，前上緣附著于間腦葉，前下緣附著于中腦葉，后緣游離，腳間池與腳池、環(huán)池經(jīng)中間葉后緣與大腦腳腹側(cè)面之

6、間的間隙相通。 結(jié)論：翼點(diǎn)入路可選擇視神經(jīng)ICA間隙、動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)間隙及動(dòng)眼神經(jīng)外間隙暴露基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。如頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段較短時(shí)，視神經(jīng)ICA間隙狹小，應(yīng)選擇動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)間隙及動(dòng)眼神經(jīng)外間隙。后交通動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)之間的毗鄰關(guān)系的變異，影響了小腦幕前間隙的術(shù)中暴露。后交通動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)之間的距離小時(shí)，應(yīng)選擇動(dòng)眼神經(jīng)外間隙；距離大時(shí)，選擇動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)間隙。 基底動(dòng)脈末端低位時(shí)的動(dòng)脈瘤，選擇顳下入路；基底動(dòng)脈末端高度超過5.3±4

7、.5mm時(shí)，系高位動(dòng)脈瘤，選擇翼點(diǎn)入路或眶顴入路。IAliequist膜由中腦葉、間腦葉和中間葉組成，分相隔腳間池和視交叉池。翼點(diǎn)入路從前、中顱底進(jìn)入后顱底時(shí)，需要銳性游離Lliequist及其它蛛網(wǎng)膜。 合理利用該區(qū)域神經(jīng)、血管和腦組織的天然間隙暴露和處理病變，熟悉該區(qū)域有關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖變異關(guān)系，是提高該區(qū)域病變手術(shù)效果的重要方法。 (二)目的：探討選擇腦幕切跡前間隙的手術(shù)入路選擇方法和各種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)。

8、方法：在10個(gè)尸頭標(biāo)本上模擬了額眶顴入路、乙狀竇前入路和經(jīng)胼胝體-穹隆間手術(shù)入路暴露小腦幕切跡前間隙和基底動(dòng)脈末端。結(jié)果額眶顴入路磨除前床突形成的間隙為床突三角，床突三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)從前向后有視神經(jīng)嵴、頸內(nèi)動(dòng)脈床突段和海綿竇前部的薄頂壁，頸內(nèi)動(dòng)脈床突段前靠視神經(jīng)嵴的后表面，分離床突下表面與動(dòng)眼神經(jīng)的膜是頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)眼神經(jīng)膜，該膜從動(dòng)眼神經(jīng)的上表面起，圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈，形成下環(huán)，向上延伸形成頸內(nèi)動(dòng)脈袖。從動(dòng)眼神經(jīng)池的上表面開始，向前延伸到頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)

9、眼神經(jīng)膜，打開海綿竇的頂壁，暴露后床突，鞍背、上斜坡，切除后可達(dá)基底動(dòng)脈的尖端。骨質(zhì)切除的外側(cè)限制頸內(nèi)動(dòng)脈溝的上緣和巖尖和蝶骨體的連接處。內(nèi)側(cè)不要打開蝶竇。單純眶顴開顱，不需附加的骨切除，20側(cè)開顱均成功顯露基底動(dòng)脈頂端、大腦后及小腦上動(dòng)脈、雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等，測(cè)量了暴露基底動(dòng)脈主干的長(zhǎng)度為5.66±1.07(4.08～6.32)mm。結(jié)合前后床突切除，20側(cè)開顱中，16側(cè)(所有10個(gè)標(biāo)本)良好顯露基底動(dòng)脈中段10以上，其余4側(cè)僅顯露基底動(dòng)

10、脈側(cè)方。暴露基底動(dòng)脈主干的長(zhǎng)度為7.68±1.12(6.07～8.43)mm。乙狀竇前入路硬腦膜切開觀察，Labbe靜脈位于外側(cè)裂的后方與橫竇之間，向后下方斜行流入橫竇。用腦壓板牽開乙狀竇、顱后窩的硬腦膜及小腦組織，向內(nèi)直視Ⅶ、Ⅷ、Ⅴ腦神經(jīng)、內(nèi)耳道口、小腦上動(dòng)脈的腦橋外側(cè)段及腦橋的腹外側(cè)；經(jīng)過Ⅶ、Ⅷ和Ⅴ腦神經(jīng)之間可見到展神經(jīng)和小腦前下動(dòng)脈；經(jīng)過三叉神經(jīng)上方牽開小腦幕可見上巖斜區(qū)、滑車神經(jīng)，向內(nèi)可見動(dòng)眼神經(jīng)、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)

11、脈頭端和后床突。向下方可見到Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經(jīng)、小腦后下動(dòng)脈的延髓外側(cè)段及延髓中上段的外側(cè)面；經(jīng)過Ⅶ、Ⅷ和后組腦神經(jīng)間可見下巖斜區(qū)的腹側(cè)及橋延溝：乙狀竇前入路可暴露從鞍背到枕骨大孔腹側(cè)區(qū)的范圍。經(jīng)胼胝體-穹隆間手術(shù)入路在第三腦室底的乳頭體的前方切開，可暴露腳間窩。觀察到基底動(dòng)脈在前切跡間隙的后部，后穿質(zhì)和斜坡之間上行，并分出大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈和穿通支。 結(jié)論：眶顴入路適合手術(shù)治療垂體旁型和垂體后型顱咽管瘤、平行或位于后床突上的

12、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，尤其巨大型動(dòng)脈瘤。磨除前后床突，增加顯露基底動(dòng)脈中段以上的區(qū)域，可夾閉后床突水平以下的基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤。乙狀竇前入路現(xiàn)主要用來切除巖斜區(qū)腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤等病變。乙狀竇前入路從側(cè)后方可暴露垂體柄后方、腳間窩和中上斜坡，亦適于垂體柄后型顱咽管瘤的切除。應(yīng)用該入路注意保護(hù)Iabbe靜脈、動(dòng)眼神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。經(jīng)胼胝體．穹隆間手術(shù)入路從上方可暴露腳間窩，適合切除視交叉后垂體柄前型顱咽管瘤和基底動(dòng)脈分叉部較高位動(dòng)脈瘤。 (

13、三)目的：研究顳肌的解剖特點(diǎn)，為翼點(diǎn)入路中顳肌的保護(hù)提供方法。 方法：暴露顳肌的肌纖維和血管、神經(jīng)，觀察和測(cè)量顳肌的顳肌的肌纖維和血管、神經(jīng)的解剖數(shù)據(jù)。結(jié)果顳肌起自顳窩，向下逐漸集中，在顴弓深面移行為強(qiáng)大的肌腱，止于喙突的內(nèi)側(cè)面、尖部、前后緣和下頜支的前緣，顳肌長(zhǎng)(10.5±1.6)cm，寬(8.4±1.5)cm，前下區(qū)最厚可達(dá)9.3mm，后區(qū)最薄只有2.2mm。營(yíng)養(yǎng)顳肌的動(dòng)脈是顳深前、后動(dòng)脈和顳中動(dòng)脈。顳肌的神經(jīng)有來自下頜神經(jīng)