兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎25例臨床分析.pdf

1、研究背景:
　　 1901年德國(guó)病理學(xué)家Lange首次提出閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitisobliterans，BO)的概念。BO是慢性氣流阻塞的臨床綜合征，主要由小氣道的炎性病變引起。診斷BO的金標(biāo)準(zhǔn)是肺活檢，但是在兒科肺活檢非常困難，且不一定能夠取到病變部位，可能得不到有意義的結(jié)果。BO在兒科相對(duì)少見(jiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，國(guó)內(nèi)外也缺乏大樣本的研究。因此，BO的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、有效治療及預(yù)后等仍不十分清楚。近

2、年來(lái)，隨著高分辨力CT(high-resolutionCT，HRCT)的應(yīng)用，BO的臨床診斷率有了大幅度的提高。兒童BO以感染引起的最多見(jiàn)，即感染后閉塞性細(xì)支氣管炎(post-infectiousbronchiolitisobliterans，PIBO)。BO嚴(yán)重影響患兒的身體健康，給患兒家庭和社會(huì)帶來(lái)精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，正日益引起兒科醫(yī)生的重視。
　　 研究目的:
　　 觀(guān)察兒童PIBO的臨床特點(diǎn)，分析其病原學(xué)、影像學(xué)特點(diǎn)

3、及免疫學(xué)改變，總結(jié)早期臨床識(shí)別和干預(yù)治療對(duì)PIBO的影響，為PIBO的臨床診斷和治療提供依據(jù)。
　　 研究方法:
　　 收集2010年9月～2011年11月在山東省立醫(yī)院小兒呼吸綜合科臨床診斷為PIBO的患兒25例。年齡6月～36月。男18例，女7例。按臨床診斷PIBO并開(kāi)始治療時(shí)患兒的咳嗽及喘息時(shí)間將患兒分為病程＜12周（A組）和病程≥12周（B組）兩組。
　　 收集患兒的臨床資料，包括年齡、性別、入院時(shí)咳嗽及

4、喘息情況、查體肺部聽(tīng)診情況、既往治療情況、有無(wú)濕疹史、出生史、家族中過(guò)敏史等。
　　 病原學(xué)檢測(cè)，包括血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、九項(xiàng)呼吸道感染病原體IgM抗體（腺病毒、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、甲型流感、乙型流感、副流感病毒123型）、肺炎支原體抗體、結(jié)核抗體、曲霉菌抗原測(cè)定、真菌D-葡聚糖定量、EB病毒系列、尿CMV-DNA定量等。
　　 檢測(cè)血T細(xì)胞亞群包括CD3+、CD4+、CD8+、

5、CD4/CD8水平，檢測(cè)血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE及補(bǔ)體C3、C4水平，檢測(cè)血常規(guī)、肝功、心肌酶譜等。
　　 行胸部X-RAY及HRCT檢查。
　　 對(duì)6例咳嗽、喘息持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（均＞12周）、臨床治療效果欠佳的患兒行纖維支氣管鏡檢查，并行肺泡灌洗治療，送檢肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)及抗酸染色。
　　 給予抗感染、激素（靜脈、口服及吸入激素）、支氣管擴(kuò)張劑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素或依托紅霉素）以及鈣劑、維生素

6、D等治療。2～12周后定期門(mén)診復(fù)查，記錄其咳嗽、喘息情況。6月后復(fù)查胸部HRCT，觀(guān)察其改善情況。
　　 對(duì)部分統(tǒng)計(jì)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 研究結(jié)果:
　　 1.臨床特點(diǎn)
　　 患兒年齡6月～36月，其中6月～12月為好發(fā)年齡，有14例(56％)。男孩發(fā)病率高于女孩，男18例(72％)，男女比

7、例2.57∶1。
　　 25例患兒在臨床診斷為PIBO時(shí)均有咳嗽及喘息，20例伴有痰鳴?？人?、喘息持續(xù)時(shí)間7周～17周，其中＜12周13例(52％)，≥12周12例(48％)。5例(20％)伴有發(fā)熱。3例(12％)伴有皮疹，經(jīng)涂片檢查證實(shí)為皮膚念珠菌感染。1例(4％)有雞胸，8例(32％)有方顱。10例(40％)有口唇發(fā)紺，10例(40％)吸氣三凹征陽(yáng)性。25例(100％)入院時(shí)雙肺聞及喘鳴音，23例(92％)聞及痰鳴音，6例(

8、24％)聞及水泡音。14例(56％)有輕度貧血，12例(48％)有不同程度的肝功損害，9例(36％)有不同程度的心肌損害。
　　 所有患兒均在院外以“支氣管炎、支氣管肺炎或支氣管哮喘”反復(fù)輸液治療。4例(16％)曾因呼吸衰竭行機(jī)械通氣。6例(24％)曾用1～2天的靜脈激素治療癥狀減輕，停用后在短期內(nèi)反復(fù)。25例(100％)均曾用支氣管擴(kuò)張藥物治療，喘息未見(jiàn)減輕或僅有輕微減輕。
　　 2例(8％)有早產(chǎn)史，2例(8％)出生

9、體重＜2.5Kg。15例(60％)有濕疹史。12例(48％)有家族中過(guò)敏史。
　　 2.病原學(xué):肺炎支原體感染8例(32％)，腺病毒感染7例(28％)，肺炎鏈球菌感染4例(16％)，乙型流感病毒感染3例(12％)，曲霉菌感染3例(12％)，呼吸道合胞病毒感染1例(4％)，巨細(xì)胞病毒感染1例(4％)，麻疹病毒感染1例(4％)，凝固酶陰性葡萄球菌感染1例(4％)。其中7例(28％)為2種或3種病原的混合感染，包括肺炎支原體與麻疹病毒

10、混合感染1例，肺炎支原體與曲霉菌混合感染1例，肺炎支原體與凝固酶陰性葡萄球菌混合感染1例，腺病毒與乙型流感病毒混合感染1例，腺病毒與曲霉菌混合感染1例，肺炎鏈球菌與曲霉菌混合感染1例，肺炎支原體、腺病毒與乙型流感病毒混合感染1例。25例中有4例(16％)未查到明確病原。
　　 3.影像學(xué)特點(diǎn)
　　 胸部X-RAY顯示肺紋理增粗、紊亂25例(100％)，斑片狀浸潤(rùn)影17例(68％)，肋膈角模糊2例(8％)，合并肺不張2例(

11、8％)，合并肺實(shí)變3例(12％)。
　　 胸部HRCT顯示雙肺斑片狀或磨玻璃樣密度增高影25例(100％)，馬賽克灌注征22例(88％)，伴局限性肺氣腫3例(12％)，伴局限性肺不張3例(12％)，伴肺實(shí)變3例(12％)，伴胸腔積液2例(8％)，伴胸膜增厚5例(20％)，伴胸廓畸形1例(4％)。出院后6月復(fù)查胸部HRCT，結(jié)果:1例磨玻璃影及馬賽克灌注征較確診PIBO時(shí)范圍增大、病變更明顯，9例磨玻璃影或馬賽克灌注征較確診PIB

12、O時(shí)范圍減小、病變減輕，15例馬賽克灌注征及磨玻璃影無(wú)明顯變化。
　　 4.免疫學(xué)改變:血T細(xì)胞亞群顯示CD3+降低4例(16％)，CD4降低5例(20％)，CD8升高19例(76％)，CD4/CD8降低17例(68％)。血免疫球蛋白、補(bǔ)體顯示IgG降低5例(20％)，IgA降低4例(16％)，IgM升高1例(4％)，IgE升高5(20％)，補(bǔ)體3降低3例(12％)，補(bǔ)體4升高2例(8％)。
　　 5.纖維支氣管鏡檢查及

13、治療:6例行纖維支氣管鏡檢查的患兒均未發(fā)現(xiàn)氣道結(jié)構(gòu)異?；虍愇?，且均可在部分肺葉見(jiàn)到不同程度的附壁痰液或痰栓阻塞，其中1例有左下葉外基底段亞段閉塞。灌洗治療后4例癥狀和體征減輕，1例曲霉菌感染和1例曲霉菌合并腺病毒感染的患兒仍有反復(fù)的咳嗽、喘息，其中1例再次行灌洗治療。肺泡灌洗液培養(yǎng)及抗酸染色僅1例培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌。
　　 6.治療及轉(zhuǎn)歸
　　 所有患兒隨訪(fǎng)時(shí)間最短者6月，最長(zhǎng)者12月，其中10例現(xiàn)已無(wú)咳嗽、喘息等

14、癥狀，其余15例咳嗽、喘息較治療前明顯減輕，僅在呼吸道感染或劇烈活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)。目前無(wú)死亡病例。
　　 患兒出院3個(gè)月后隨訪(fǎng)，有20例(80％)平時(shí)無(wú)咳嗽、喘息，僅在呼吸道感染或劇烈活動(dòng)時(shí)有咳嗽、喘息，且每次咳嗽、喘息的持續(xù)時(shí)間縮短，其中4例治療42～56天（平均51.20±5.46天）后咳嗽、喘息消失。5例(20％)與治療前相比咳嗽、喘息減輕不明顯，受涼或輕微活動(dòng)時(shí)即可再次出現(xiàn)，復(fù)查時(shí)肺部喘鳴音仍然存在，其中4例多次因咳嗽、喘息

15、加重住院。6個(gè)月后隨訪(fǎng)，25例(100％)治療后平時(shí)無(wú)咳嗽、喘息，僅在呼吸道感染或劇烈活動(dòng)時(shí)有咳嗽、喘息，其中7例經(jīng)治療42～165天（平均124.32±40.78天）后咳嗽、喘息消失。
　　 分別統(tǒng)計(jì)病程＜12周組（A組）和病程≥12周組（B組）患兒出院后3月內(nèi)、6月內(nèi)咳嗽及喘息發(fā)作次數(shù)，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明表明早期診斷和干預(yù)能明顯減少患兒的咳嗽、喘息發(fā)作次數(shù)。
　　 結(jié)論:
　　 1.PIBO

16、好發(fā)于小于1歲的嬰兒，且男孩發(fā)病率高于女孩。
　　 2.肺炎支原體和腺病毒感染是兒童PIBO的主要病因。
　　 3.PIBO患兒的胸部X-RAY無(wú)特異性改變，HRCT典型表現(xiàn)為斑片狀或磨玻璃樣密度增高影、馬賽克灌注征，有部分可合并肺氣腫、肺不張、肺實(shí)變、胸腔積液、胸膜增厚等表現(xiàn)。
　　 4.嬰幼兒免疫功能的不完善，以及佝僂病、貧血、個(gè)人濕疹史、家族過(guò)敏史等可能是導(dǎo)致PIBO的危險(xiǎn)因素。
　　 5.早期臨床