我國全民醫(yī)保推進下城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資的效應分析——基于杭州和寶雞的實證研究.pdf

1、一、研究背景：
　　 WHO執(zhí)行委員會于2005年提出了“全民覆蓋”概念，也稱作為“全民健康保險覆蓋”或“全民醫(yī)?！保疵總€國家通過建立良好籌資的保障體系，保證所有公民能夠在可負擔的水平上獲得必要的衛(wèi)生服務。2010年，WHO進一步為“全民醫(yī)保”的實現(xiàn)制定了操作指南，對任何一個國家來說，無論其發(fā)展水平，“全民醫(yī)?！倍紤瞧湔咧贫ǖ膬?yōu)先目標。“全民醫(yī)?！钡膶嵤┬枰獯鹫?、社會、個人應當怎樣籌集資金來支付所發(fā)生的衛(wèi)生服務，從而保

2、證個人能夠負擔得起所需要的服務。由此可見，“全民醫(yī)?！钡幕A是建立良好的衛(wèi)生籌資體系。
　　 衛(wèi)生籌資體系通過稅收、社會醫(yī)療保險等形式籌集社會公共資源，在不同健康狀況、不同支付能力的人群中進行分攤，并利用這些籌集的資源向衛(wèi)生服務提供方購買服務。衛(wèi)生籌資的目標之一是使不同人群間經濟負擔趨向于公平?；I資公平性可分為水平公平和垂直公平：水平公平是指具有相同支付能力的人應支付相同的費用；垂直公平是指具有不同支付能力的人支付的衛(wèi)生費用不同

3、，支付能力高的人應該支付更多的費用。在全民醫(yī)保實施下采取合理的籌資方式，能夠有效地起到保障個人或家庭財務風險的作用，使人們在有衛(wèi)生服務需求時能及時獲得服務，最終促進人群的總體健康水平，達到“全民健康”的目的。
　　 新中國的醫(yī)療保障制度建立至今已有60余年，回顧其歷史，從建國后的公費、勞保醫(yī)療制度、農村合作醫(yī)療制度到后來的城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度，我國的醫(yī)保制度經歷了起起落落的幾個階段。在全民醫(yī)保的開展之

4、前，我國醫(yī)保覆蓋面較低，看病貴、看病難問題突出，個人現(xiàn)金支付的比例不斷上升，成為衛(wèi)生籌資的主要問題。WHO2000年的報告表明，當時我國的衛(wèi)生籌資公平性在191個成員國中排在188位，衛(wèi)生籌資公平性非常不理想。而在2009年的新醫(yī)改之后，我國開始了“全民醫(yī)?！钡娜嫱七M。雖然在制度建設、籌資水平、保障水平等問題上還存在諸多挑戰(zhàn)，但“全民醫(yī)?！钡幕緦崿F(xiàn)已經成為現(xiàn)實。
　　 21世紀初我國衛(wèi)生籌資公平性的下降引起了國內許多學者的重

5、視，涌現(xiàn)了許多以衛(wèi)生籌資及其公平性作為重點內容的研究，在理論上及分析評價方法上都取得了較大進展。2003年之后，隨著新農合的改革以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的不斷推進，我國衛(wèi)生籌資的公平性有了明顯改善。關于新農合的研究表明，新農合改善了各個收入層次人群的衛(wèi)生服務利用，降低了農民的災難性衛(wèi)生支出風險。而針對我國城鎮(zhèn)地區(qū)人群的衛(wèi)生籌資研究主要反映的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實施前的情況，現(xiàn)有研究缺乏對新形勢下，有其是新醫(yī)改實施后城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資的評價。并且

6、現(xiàn)有研究利用專門針對城鎮(zhèn)地區(qū)人群衛(wèi)生服務利用及籌資狀況的數據較少。因此，評估新醫(yī)改啟動后“全民醫(yī)保”基本實現(xiàn)的前提下，我國城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資及公平性現(xiàn)狀以及評價城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)保改革帶來的影響是非常重要的。
　　 二、研究目的：
　　 本研究以我國推進“全民醫(yī)?！边^程中實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革的典型試點城市為樣本，結合衛(wèi)生改革的籌資理論，以城鎮(zhèn)居民家庭為視角，通過對居民衛(wèi)生服務利用以及家庭經濟狀況、生活支出的考察，評估和研究

7、我國城鎮(zhèn)地區(qū)在基本實現(xiàn)“全民醫(yī)?！焙?，當前衛(wèi)生籌資體系下城鎮(zhèn)人群衛(wèi)生服務利用與衛(wèi)生籌資公平性及財務風險保護情況的變化，為城鎮(zhèn)地區(qū)基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展和完善提供現(xiàn)實參考。具體目標包括：
　　 1.基于衛(wèi)生改革的籌資理論，描述分析我國“全民醫(yī)?！敝贫仍诔擎?zhèn)地區(qū)的發(fā)展、挑戰(zhàn)和存在的問題，以及全民醫(yī)保制度的籌資體系現(xiàn)狀；
　　 2.實證分析全民醫(yī)保背景下城鎮(zhèn)人群的衛(wèi)生服務利用及公平性現(xiàn)狀；
　　 3.實證分析全民醫(yī)保背

8、景下城鎮(zhèn)人群的衛(wèi)生籌資及公平性現(xiàn)狀；
　　 4.實證分析全民醫(yī)保背景下城鎮(zhèn)人群的財務風險保護現(xiàn)狀；
　　 5.實證分析全民醫(yī)保背景下城鎮(zhèn)人群的健康水平及促進現(xiàn)狀；
　　 6.針對分析結果提出改善我國現(xiàn)有城鎮(zhèn)醫(yī)保制度籌資方式的建議。
　　 三、研究方法：
　　 (一)衛(wèi)生籌資體系的效應分析框架
　　 本研究將衛(wèi)生系統(tǒng)強化的監(jiān)測和評價框架與衛(wèi)生改革發(fā)展框架相結合，同時舍去原有框架中針對供方的評

9、價內容，來評價和分析我國全民醫(yī)保推進下衛(wèi)生籌資體系的效應。利用家庭衛(wèi)生服務調查的實證數據，對“全民醫(yī)保推進”--“城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務利用、籌資公平性評價”--“城鎮(zhèn)居民健康狀況、財務風險保護的影響”這一結果鏈進行綜合考察和評價。
　　 (二)資料來源
　　 1.抽樣調查
　　 本研究根據中國各省市不同的地理位置和經濟發(fā)展狀況，選擇第一批居民醫(yī)保試點城市中的西部和東部城市各一個作為研究對象，并根據項目開展、資料獲取的

10、可行衛(wèi)生籌資的重要目標是放大政府財政籌資和社會保險籌資的功能，其目的是要降低個人現(xiàn)金支付的比例，符合了全民醫(yī)保衛(wèi)生籌資體系建設的要求，值得稱道。
　　 (二)我國已建立基本的全民醫(yī)保體系且覆蓋面較廣、制度建立較完善
　　 本研究以杭州和寶雞作為東部城市中西部城市的樣本代表，調查顯示兩城市的基本醫(yī)保覆蓋面已達到95％以上，樣本城市的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的覆蓋情況非常良好，從覆蓋面上來說基本達到了全民醫(yī)保的要求，顯現(xiàn)了新醫(yī)改后全民醫(yī)

11、保取得的巨大成就。從兩個城市的醫(yī)保制度運行情況、籌資方式及保障待遇上來看，目前的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度能夠針對不同的人群設計不同的籌資及保障方式。兩個城市作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保改革試點的第一批城市，居民醫(yī)保的政策也在這幾年間不斷的調整，籌資水平和保障待遇逐步提高，表現(xiàn)了政府盡最大可能來減輕居民的醫(yī)療經濟負擔的決心。
　　 (三)不同地區(qū)間、不同醫(yī)保制度間的衛(wèi)生籌資及保障待遇差異明顯
　　 我國目前不同地區(qū)的醫(yī)保采取屬地化管理，各地社

12、會經濟發(fā)展水平的差異使不同地區(qū)間的籌資及保障待遇差距明顯。保障待遇方面杭州兩類城鎮(zhèn)基本保險的門診保障水平都較高，寶雞的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保則主要是“保大病”，門診方面的補償待遇較低。此外，居民醫(yī)保的籌資主要由政府財政投入，籌資水平遠不如職工醫(yī)保，因而導致兩類醫(yī)保人群在保障待遇上的差距。無論從地區(qū)差異還是制度差異來說，我國目前的全民醫(yī)保還僅處于最基本的階段，不同人群的差距容易造成不公平的現(xiàn)象。
　　 (四)不同地區(qū)及醫(yī)保參保人群間的門診及

13、住院服務利用存在差異
　　 由于杭州和寶雞在衛(wèi)生籌資及醫(yī)保保障制度上的差異，使兩個城市居民的門診和住院服務利用產生了較大的區(qū)別。杭州的衛(wèi)生籌資水平較高，對門診的保障力度較大，因而杭州的門診服務利用率較高。而寶雞在門診方面的籌資水平較低，保障水平也較低，制約了寶雞居民門診服務的使用。但住院率上則呈相反的情況，寶雞年住院率反而高于杭州，反映出寶雞居民由于住院保障力度相對門診高，可能發(fā)生多利用住院服務來治療原本能夠通過門診治療的疾病，

14、導致了住院率的上升。本研究利用衛(wèi)生服務標準化的方法計算了門診和住院次數的集中指數和HIwv指標，結果反映近三年來兩個樣本城市門診服務利用在不同經濟水平人群中的公平性較為良好，但住院服務利用上兩個城市都存在不公平的現(xiàn)象，經濟水平高的人群能更多的使用住院服務。目前的全民醫(yī)保體系和衛(wèi)生籌資水平對住院服務的使用并沒有起到根本性的改善。
　　 (五)城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療費用個人承擔比例仍較高且存在地區(qū)和制度間的差異
　　 數據結果顯示了由

15、東西部城市社會經濟水平的差異所導致的醫(yī)療費用水平上的差距，這一差距在住院費用上體現(xiàn)的更加明顯。從醫(yī)療費用個人承擔比例上看，杭州的門診保障待遇水平較高，個人需要承擔的自付費用比例僅在35％左右；寶雞的門診補償待遇則較低，尤其是居民醫(yī)保基本上沒有實質性的醫(yī)保報銷，基本上全部依靠個人自付來承擔。住院保障上兩個城市之間的差異較小，杭州個人承擔的比例在40％左右，寶雞個人承擔比例在45％左右。從個人承擔比例上看我國全民醫(yī)保就保障力度而言仍然處于非

16、?；A的水平。而比較兩類城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度，結果顯示職工醫(yī)保無論是門診還是住院其個人承擔的比例都比居民醫(yī)保要低。不同地區(qū)和醫(yī)保制度間的差距，意味著城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資存在水平不公平現(xiàn)象。
　　 (六)城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資的公平性及累進性較差
　　 通過各類衛(wèi)生支出集中指數、各類經濟能力衡量標準的Gini系數以及Kakwani指數等指標來評價目前我國城鎮(zhèn)地區(qū)衛(wèi)生籌資的公平性，結果顯示新醫(yī)改實施后全民醫(yī)保體系下我國目前城鎮(zhèn)地區(qū)的衛(wèi)生籌

17、資仍然屬于累退性。各類Kakwani指數都呈負值說明衛(wèi)生籌資在低經濟水平家庭中的比重要高于其所對應的經濟能力的比重，對于低經濟水平家庭來說衛(wèi)生籌資的負擔更重。通過再分配效應分析，結果表明籌資后的經濟水平分布比籌資前的不公平程度加劇，衛(wèi)生籌資的累退性帶來的不公平也容易引起災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，從而影響人群的生活水平和健康狀況。
　　 (七)城鎮(zhèn)地區(qū)家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率仍較高
　　 數據結果顯示杭州的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

18、在11％左右，寶雞的發(fā)生率為15％左右，這一結果表明目前我國家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出對家庭生活水平帶來的負面影響較大，雖然全民醫(yī)保的覆蓋面較廣，但通過衛(wèi)生籌資并沒有給家庭的財務風險帶來較好的保障。災難性衛(wèi)生支出家庭的生活水平明顯低于未發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭，其衛(wèi)生支出占家庭消費支出的比例平均在60％，與界定標準40％的差距較大。是否發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的集中指數顯示了災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生比較偏向于低經濟水平的家庭，低水平家庭的財務風險保護狀況

19、較為不理想。
　　 (八)城鎮(zhèn)地區(qū)人群健康狀況變化未顯示明顯的改善
　　 利用EQ-5D量表對調查人群的健康相關生命質量進行評價，總體上EQ-5D的VAS得分和指數得分反映杭州和寶雞城鎮(zhèn)居民的平均健康水平尚處于良好的水平?？紤]到本研究三年間采用回訪的方式進行調查，可能受回訪居民年齡增長帶來的健康水平下降的影響，EQ-5D兩類得分都顯示了三年間略有降低的情況?，F(xiàn)有結果說明新醫(yī)改實施后的三年內，全民醫(yī)保的覆蓋并沒有給城鎮(zhèn)居民

20、帶來實質性的健康狀況改善，居民主觀上并未認為自己的健康水平有所提高。需要指出的是由于政策對于健康狀況的改善效應有其滯后性，在新醫(yī)改實施后的前三年短時期內，通過調查數據反映出的居民自我認知狀況尚不能充分反映真實的健康狀況改變，仍需要通過長期的監(jiān)測來評價居民的健康狀況改善。
　　 五、政策建議：
　　 (一)加大政府投入和提高社會保險籌資水平，降低醫(yī)療費用個人承擔比例
　　 新醫(yī)改實施后的近3年政府已經投入8500億

21、元用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，但從城鎮(zhèn)地區(qū)居民的服務利用和衛(wèi)生籌資變化上看，投入仍然沒有根本改變居民衛(wèi)生籌資的不公平狀況。因此，政府的大力投入應當繼續(xù)保持，不僅需要保證居民的參保，還需要進一步提高居民的醫(yī)保保障待遇，進一步降低衛(wèi)生籌資中個人承擔的比例。
　　 (二)在提高衛(wèi)生籌資公平性的同時注重衛(wèi)生籌資的配置和使用效率
　　 在目前衛(wèi)生籌資資源有限的情況下，政府應堅定不移的支持基層衛(wèi)生機構的發(fā)展，支持公共衛(wèi)生服務、基本衛(wèi)生服務、基

22、本藥物的提供，同時探索供方支付方式改革、需方過度服務需求的控制等，通過與衛(wèi)生籌資相關的各類配套政策的實施和管理，促進衛(wèi)生籌資的效率，提高全民醫(yī)保體系的保障力度和衛(wèi)生籌資的公平性。
　　 (三)推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和制度統(tǒng)籌，提升統(tǒng)籌層次，縮小區(qū)域性差異和制度性差異
　　 不同城市間的區(qū)域差異和不同醫(yī)保制度之間的差異是造成衛(wèi)生籌資水平不公平的重要原因。政府應著重對中西部城市或其他社會經濟水平較低的區(qū)域的財政投入，縮小不同區(qū)域間的保

23、障水平差距；同時繼續(xù)提高居民醫(yī)保的保障水平，使其向職工醫(yī)保的保障待遇靠攏，尤其針對居民醫(yī)保門診的保障應逐步提高補償水平，縮小不同醫(yī)保人群的保障待遇差距。
　　 (四)在醫(yī)?；I資中引入累進性的籌資機制
　　 目前我國衛(wèi)生籌資體系的累退性，一部分原因是醫(yī)療保障制度實施中并沒有根據個人的經濟水平采取不同的籌資比例，因此需要建立符合公平要求的醫(yī)療保障籌資機制，做到政策向低收入者和貧困人群傾斜。
　　 (五)強化醫(yī)療救助作

24、用，重點幫助災難性衛(wèi)生支出家庭
　　 災難性支出家庭對于衛(wèi)生籌資公平性的影響非常大，降低災難性支出家庭的比例可以明顯改善家庭衛(wèi)生籌資的公平性。目前我國的醫(yī)療救助制度已經發(fā)展相對較為成熟，通過對災難性衛(wèi)生支出的測算，可以更好的有針對性的發(fā)揮醫(yī)療救助制度對弱勢人群的保障力度。此外，不僅要強化醫(yī)療救助的事后救助，還要建立醫(yī)療救助的事先救助，幫助面臨高額醫(yī)療費用家庭接受所需要的醫(yī)療服務。
　　 (六)樹立全民醫(yī)保和衛(wèi)生籌資公平性