術(shù)中“井噴”對人工耳蝸植入結(jié)果的影響.pdf

1、人工耳蝸植入目前已經(jīng)成為重度和極重度感音神經(jīng)性聾患者康復(fù)的重要手段。隨著國家人工耳蝸項目名額的增加，各種慈善機構(gòu)的資助，以及近兩年新農(nóng)合大病救治政策的支持，適宜患者植入病例數(shù)大幅度提高。同時，由于技術(shù)的進步和微創(chuàng)植入術(shù)式的倡用，手術(shù)適應(yīng)癥也進一步拓寬，由此，部分內(nèi)耳畸形和尚有殘余聽力的重度聾患者，更多地被納入到人工耳蝸植入適應(yīng)癥中。然而，畸形耳蝸的電極植入仍有一定的挑戰(zhàn)性，外淋巴或腦脊液“井噴”即是植入術(shù)中經(jīng)常遇到的問題。“井噴”指耳蝸

2、鼓階開窗后，淋巴液/腦脊液持續(xù)搏動出蝸管或持續(xù)大量涌出，主要發(fā)生于內(nèi)耳畸形患者，耳蝸結(jié)構(gòu)正常者鮮有報道。術(shù)中“井噴”的發(fā)生不僅能導(dǎo)致電極植入困難，植入過程中還易損傷內(nèi)耳結(jié)構(gòu)影響植入效果，此外，術(shù)中若處理不當(dāng)更容易引起術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，嚴重者可能危及生命。關(guān)于內(nèi)耳畸形的類型，根據(jù)不同部位和發(fā)育程度，差異較大，主要有:耳蝸畸形，包括內(nèi)耳未發(fā)育(Michel deformity)、耳蝸未發(fā)育(Cochlear aplasia)、

3、共同腔畸形(Common cavity)、耳蝸發(fā)育不全(Cochlear hypoplasia)、耳蝸分隔不全Ⅰ型（Incomplete partition typeⅠ，IP-Ⅰ）、耳蝸分隔不全Ⅱ型(Incomplete partition typeⅡ，IP-Ⅱ)即經(jīng)典的Mondini畸形伴擴大的前庭導(dǎo)水管（Enlarged vestibular aqueduct,EVA）;前庭畸形;半規(guī)管畸形;內(nèi)聽道畸形;前庭和耳蝸導(dǎo)水管畸形，如大前

4、庭水管綜合征(Large vestibular aqueduct syndrom，LVAS)。近年來，一些作者關(guān)注到不同類型的內(nèi)耳畸形患者植入人工耳蝸后結(jié)果差異很大，而“井噴”主要發(fā)生于那些耳蝸或前庭與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔有異常交通存在的畸形耳蝸患者中，然而，術(shù)中“井噴”的出現(xiàn)對植入結(jié)果是否產(chǎn)生的影響，報道不多。
　　目的：
　　1.觀察術(shù)中“井噴”對手術(shù)操作和電極植入結(jié)果的影響
　　2.研究對比“井噴”組患者和非“井噴”組

5、患者的開機調(diào)試和術(shù)后聽閾結(jié)果
　　3.探討術(shù)前尚存殘余聽力者在電極植入后的聽力變化情況
　　方法：
　　1.病例資料和分組:2010年3月至2014年2月，作者治療組在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院共完成人工耳蝸植入術(shù)349例(349耳)，其中內(nèi)耳畸形者78例，包括LVAS41例，IP-Ⅱ/EVA21例，前庭及半規(guī)管畸形13例，內(nèi)聽道狹窄3例。
　　分組:植入術(shù)中出現(xiàn)“井噴”者作為“井噴”組共22例（嚴重者，指持續(xù)大量涌出

6、8例;輕度者，指持續(xù)搏動出蝸管14例），包括LVAS7例，IP-Ⅱ/EVA15例，男14例，女8例，年齡11個月～24歲，平均4.7歲;有殘余聽力者17例;選取同期植入、與“井噴”組患者相匹配、術(shù)中未發(fā)生”井噴”的22例作對照組研究，，包括LVAS16例和IP-Ⅱ/EVA6例，男13例，女9例，年齡1歲～21歲，平均5.1歲，有殘余聽力者19例。
　　2.聽力和影像檢查:主觀聽力測試為純音測聽或小兒行為學(xué)測聽;客觀聽力測試包括，多

7、頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位(Multiple auditory steady state evoked responses，ASSR)，聽性腦干反應(yīng)(Auditory brainstem response，ABR)，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（Distortion product otoaeoustic emissions，DPOAE），聲導(dǎo)抗和鐙骨肌聲反射。影像檢查，術(shù)前常規(guī)行顳骨CT和頭顱MRI及內(nèi)耳水成像，術(shù)后X線耳蝸位片了解電極位置。
　　3.

8、手術(shù)方法及“井噴”的處理:常規(guī)面神經(jīng)隱窩入路進入后鼓室，顯露圓窗龕及圓窗膜，通過圓窗膜或圓窗膜前下耳蝸開窗口植入電極。術(shù)中遇到嚴重“井噴”時，先暫停電極植入觀察壓力變化，等待淋巴液/腦脊液壓力減小，或使用甘露醇降低顱壓后再行電極植入。操作時輕柔緩慢以避免植入電極對內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的損傷，并以筋膜嚴密封堵內(nèi)耳開窗口。
　　4.開機調(diào)試和術(shù)后聽閾評估:術(shù)后一個月開機，測試電極阻抗值，電極反應(yīng)閾（electrical threshold，T值）

9、和最大舒適閾（comfortable levels，C值），并對“井噴”組15例和對照組16例NucleusCA型人工耳蝸植入者開機時電極阻抗值、T值和C值進行統(tǒng)計學(xué)分析;術(shù)后半年進行聲場聽閾測試，術(shù)后隨訪時間達到要求者井噴組18例，對照組20例，觀察時間未到半年者不予納入本指標的統(tǒng)計處理。
　　5.殘余聽力:對于術(shù)前有殘余聽力、且能配合純音測試者，井噴組4例，對照組5例，在術(shù)后開機前、與術(shù)前相同的測試條件下檢測其殘余聽力情況。并

10、與同期植入的正常耳蝸結(jié)構(gòu)者5例做對比。術(shù)后殘余聽力未全部喪失者即為保留。
　　結(jié)果：
　　1.手術(shù)情況和電極植入結(jié)果
　　手術(shù)過程中，輕度“井噴”不影響電極的植入，但嚴重“井噴”時，由于淋巴液/腦脊液涌出時向外巨大的推力，增加了電極植入的難度。本研究井噴組22例，20例全部植入，2例嚴重“井噴”的IP-Ⅱ/EVA患者，在植入MEDELSONATA超軟長直電極時，未能全部植入留有2個蝸外電極;對照組均全部植入。術(shù)后X線耳

11、蝸位片顯示全部病例電極均位于耳蝸內(nèi)，位置和形態(tài)良好。術(shù)后無腦脊液漏和腦膜炎發(fā)生。
　　2.開機調(diào)試結(jié)果
　　術(shù)后一個月開機，全部病例均有聽覺反應(yīng)。
　　“井噴”組15例和對照組16例NucleusCA型人工耳蝸植入者開機時電極阻抗值、T值和C值的平均值分別為12.26±2.38kΩ，112.37±21.62CL和130.36±21.54CL，與對照組11.12±2.93kΩ，125.15±17.84CL和136.88±

12、24.72CL比較，差異無顯著性(p＞0.05)
　　3.術(shù)后聽閾
　　對于術(shù)后隨訪時間超過半年的井噴組18例和對照組20例患者，在術(shù)后半年時進行聲場測聽，測試頻率250，500，1000，2000，4000Hz。井噴組平均聽閾為38.42±10.47dBHL，對照組平均聽閾為40.36±6.59dBHL，差異無顯著性(p＞0.05)。
　　4.術(shù)前尚存殘余聽力的保留情況
　　術(shù)前有殘余聽力、且能配合純音測試的“

13、井噴”組4例患者，術(shù)后2例保留;對照組5例，術(shù)后3例保留;正常耳蝸結(jié)構(gòu)者5例，術(shù)后3例保留。
　　結(jié)論：
　　1.術(shù)中嚴重“井噴”將增加電極植入的難度，尤其是超軟長直電極的植入。故術(shù)前應(yīng)仔細評估并做好充分地應(yīng)對準備。
　　2.“井噴”時輕柔緩慢地植入電極并以筋膜嚴密封堵內(nèi)耳開窗口，無內(nèi)耳結(jié)構(gòu)損傷和并發(fā)癥發(fā)生，對術(shù)后開機調(diào)試時電極阻抗值、電極反應(yīng)閾和最大舒適閾，以及術(shù)后聽閾結(jié)果無顯著影響。
　　3.無論“井噴”與否