骨靈湯聯(lián)合rh TNFR：Fc對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎骨代謝、影像學(xué)及OPG-RANKL表達(dá)的影響.pdf

1、研究背景： 強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種常見(jiàn)的以骶髂關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎和脊柱炎為特點(diǎn)慢性炎癥性血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，可累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及髖關(guān)節(jié)，并造成關(guān)節(jié)軟骨及骨的破壞，早期即出現(xiàn)骨丟失而發(fā)生非創(chuàng)傷性的骨質(zhì)疏松，晚期可發(fā)生脊柱及外周關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形以致嚴(yán)重功能受損[1]。AS炎性骨破壞是關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直的始動(dòng)環(huán)節(jié)，有效阻止炎性骨質(zhì)破壞及對(duì)抗骨質(zhì)疏松是控制AS病情發(fā)展，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，防止致殘的關(guān)鍵

2、。 既往研究發(fā)現(xiàn)，AS骨損傷的發(fā)生涉及到骨骼與免疫系統(tǒng)的關(guān)系，T細(xì)胞和細(xì)胞核因子KB受體活化子配基(receptoractivatorofnuclearfactor-KBligand，RANKL)是聯(lián)系骨骼系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間最重要的兩個(gè)因素，AS發(fā)生關(guān)節(jié)骨侵蝕、局部或全身的骨量減少的主要原因是破骨細(xì)胞(Osteoclast，OC)的過(guò)度成熟、活化所引起的骨吸收絕對(duì)或相對(duì)增高打破了骨代謝的平衡，而參與OC分化和維持功能的最終調(diào)節(jié)因

3、子--骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)與RANKL介導(dǎo)了AS骨破壞的基本過(guò)程。腫瘤壞死因子-a(TNF-a)在AS的發(fā)病機(jī)理中，是主要的促炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，促使成纖維細(xì)胞增生，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞使其通透性增加，加重局部組織炎性水腫和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)。此外TNFa還是強(qiáng)有力的骨吸收因子，刺激成骨細(xì)胞表達(dá)RANKL，促進(jìn)破骨細(xì)胞的溶骨作用，促使軟骨細(xì)胞合成與分泌金屬蛋白酶，引起軟骨的吸收降解破壞[2]。針對(duì)這一病理基礎(chǔ)，TN

4、F拮抗劑被應(yīng)用于治療AS患者，既往研究重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體.抗體融合蛋白(rhTNFR:Fc)可有效地控制癥狀，并可阻止疾病臨床和影像學(xué)的進(jìn)展[3]，有效緩解AS患者鄰近肌腱末端的炎癥區(qū)域的骨丟失[4]。但國(guó)內(nèi)尚無(wú)其對(duì)AS骨侵蝕作用方面的研究。 AS屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，其病因病機(jī)主要是腎氣不足或因風(fēng)寒濕熱諸邪侵犯，陽(yáng)失布化，陰失營(yíng)榮，骨損筋攣，脊柱僵曲所致，而骨之強(qiáng)勁與脆弱是腎中精氣盛衰的重要標(biāo)志。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)與研

5、究，在AS的骨質(zhì)疏松及骨損的預(yù)防與治療中，補(bǔ)腎中藥治療有其優(yōu)勢(shì)之處。我們課題組根據(jù)骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)辯證中“腎虛血瘀、脾失健運(yùn)”的病理特點(diǎn)，研制了具有補(bǔ)腎壯骨、活血通絡(luò)之功的治療骨質(zhì)疏松癥藥物骨靈丸。相關(guān)研究證實(shí)補(bǔ)腎中藥骨靈片可通過(guò)多途徑上調(diào)OPG表達(dá)水平，下調(diào)RANKL表達(dá)水平，提高OPG/RANKL比值，調(diào)節(jié)骨吸收和骨形成，有效對(duì)抗骨質(zhì)疏松[5-7]。因此，運(yùn)用補(bǔ)腎中藥骨靈湯聯(lián)合rhTNFR:Fc治療AS，有可能進(jìn)一步對(duì)抗AS的骨侵蝕

6、及與炎癥相關(guān)的骨質(zhì)疏松。 研究目的： 1.分別觀察骨靈湯聯(lián)合rhTNFR:Fc治療和單用rhTNFR:Fc治療兩種方法對(duì)骨代謝、影像學(xué)及RANKL/OPG表達(dá)的影響，探索AS骨破壞的最佳治療方案。 2.通過(guò)比較兩種治療方法(骨靈湯聯(lián)合rhTNFR:Fc治療和單用rhTNFR:Fc治療)在治療后各觀察指標(biāo)的差異，進(jìn)一步闡明骨靈湯、rhTNFR:Fc治療AS骨侵蝕的作用機(jī)制，為中西藥物治療方法提供理論依據(jù)。

7、方法： 1.研究對(duì)象：觀察時(shí)間為2006年8月至2007年10月，南方醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕科被確診為AS的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直或骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直；其他風(fēng)濕性疾病、嚴(yán)重感染、結(jié)核、惡性腫瘤及重要臟器衰竭；先前用過(guò)包括rhTNFR:Fc在內(nèi)的TNFa拮抗劑；4周內(nèi)使用過(guò)羥氯喹和柳氮磺吡啶；1月內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或2周內(nèi)糖皮質(zhì)激素每日用量>10mg；1月內(nèi)使用過(guò)維生素D或鈣劑的患者。 2.研究分組及藥物用法：將52例患者隨

8、機(jī)分為兩組。治療1組(26例)采用rhTNFR:Fc注射劑25mg皮下注射，每周2次；給予補(bǔ)腎中藥骨靈湯每日1劑，水煎分早晚2次服。治療2組(26例)rhTNFR:Fc注射劑治療用法同上。療程均為24周。 3.疾病活動(dòng)性評(píng)價(jià)方法：測(cè)量治療前及治療24周后的C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)，同時(shí)記錄BathAS疾病活動(dòng)性指數(shù)(theBathASDiseaseActivityIndex，BASDAI)。 4.骨代

9、謝標(biāo)志物及RANKL、OPG的測(cè)定：測(cè)量骨鈣素(OC)、C端肽(CTX)方法按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；RANKL及OPG的水平用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定。 5.影像學(xué)進(jìn)展評(píng)價(jià)：采用BathAS放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(BASRI)對(duì)AS患者治療前及治療24周后的骨盆片進(jìn)行評(píng)分。骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)分別評(píng)價(jià)，每個(gè)部位分5個(gè)等級(jí)。 6.安全性觀察：定期檢查血常規(guī)、肝腎功能、自身抗體及抗結(jié)核抗體、乙型肝炎病毒5項(xiàng)等并記錄不良事件的發(fā)生，以

10、觀察用藥的安全性。 7.統(tǒng)計(jì)分析：所有數(shù)據(jù)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料采用X±S表示。兩組間基線(xiàn)計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)；組內(nèi)前后差異比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；治療后兩組間樣本均數(shù)比較用協(xié)方差分析。P<0.05為有顯著意義。 結(jié)果： 1.一般資料和基線(xiàn)時(shí)特點(diǎn)：兩組性別、年齡、病程及治療前各療效指標(biāo)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。 2.疾病活動(dòng)性指標(biāo)：

11、BASDAI及CRP、ESR在治療24周后兩組與各自治療前比較均顯著改善(P<0.05)，兩組同期比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。 3.骨代謝標(biāo)志物：在治療24周后兩組與各自治療前比較，血清OC均顯著增加，CTX均顯著下降(P<0.05)；治療后兩組間比較，治療1組比治療2組血清OC顯著增加，CTX顯著下降(P<0.05)。 4.影像BASRI評(píng)分：兩組患者的骶髂關(guān)節(jié)評(píng)分(BASRI-SIJ)和髖關(guān)節(jié)評(píng)分(BASRI-

12、h)在兩組間及自身治療前后比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)； 5.血清OPG、RANKL，水平：兩組在治療24周后與各自治療前比較血清OPG均顯著升高(P<0.05)，RANKL均顯著下降(P<0.05)，OPG/RANKL比值均顯著升高(P<0.05)；治療后兩組間比較，治療1組比治療2組的OPG顯著升高(P<0.05)，RANKL顯著下降(P<0.05)，OPG/RANKL比值顯著升高(P<0.05)。 6.安全性情

13、況：兩組患者出現(xiàn)呼吸道感染各1例均為輕度，可自行恢復(fù)或?qū)ΠY處理后完全恢復(fù)。觀察期間未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論： rhTNFR:Fc治療可顯著改善AS疾病的活動(dòng)性，調(diào)節(jié)骨代謝及OPG系統(tǒng)，且阻止骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的骨破壞；骨靈湯聯(lián)合rhTNFR:Fc治療AS，對(duì)骨代謝及血清OPG/RANKL水平影響意義更顯著(P<0.05)。提示骨靈湯、rhTNFR:Fc有可能通過(guò)對(duì)OPG系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用進(jìn)一步調(diào)節(jié)骨代謝，阻止AS患者出現(xiàn)的骨質(zhì)