薛伯壽教授學(xué)術(shù)思想及小柴胡湯相關(guān)傳承研究.pdf

1、中醫(yī)藥學(xué)是中華文明的瑰寶，是中華文化的重要載體之一，是古代先賢智者們留給我們的寶貴財富，作為一名現(xiàn)代中醫(yī)人，有責任也必須學(xué)習、掌握它，并做好傳承工作，使中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，更好地服務(wù)于社會。作為08年國家中醫(yī)藥管理局第四批名老中醫(yī)傳承項目的繼承人，師從中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院名老中醫(yī)薛伯壽教授，努力“讀經(jīng)典、跟名師、多臨床”，以期學(xué)習繼承薛師的臨床經(jīng)驗，通過再讀經(jīng)典，反復(fù)臨床錘煉，進一步提高自己對中醫(yī)的認識，從而做好中醫(yī)藥的

2、繼承、傳播、發(fā)揚工作。
　　本研究本著全面繼承、重點突出、科學(xué)論證的原則，采用臨診分析法、案例分析法、文獻分析法、數(shù)理統(tǒng)計分析法、實踐應(yīng)用法等，分別對薛伯壽教授的學(xué)術(shù)思想，臨床診病應(yīng)用小柴胡湯的合方、加減用藥與治療疾病等方面的規(guī)律及臨床驗案9則進行了研究整理工作，同時在薛師的指導(dǎo)啟發(fā)下，對有關(guān)中醫(yī)理論做了進一步研究工作，借鑒薛師經(jīng)驗，應(yīng)用小柴胡湯合方酸棗仁湯、黃精丹采用前瞻、對照的研究方法對57例(治療組27例，對照組30例)糖尿

3、病抑郁狀態(tài)患者進行了臨床研究，并總結(jié)部分本人應(yīng)用薛師經(jīng)驗的臨床驗案個案5例。
　　結(jié)果表明：首先，薛師學(xué)術(shù)思想及思辨特點為：1、善用和法，和法亦有兼他法之需；2、內(nèi)傷七情肝先損，內(nèi)傷五臟脾為先；3、痹證的外邪合侵，深入于里，內(nèi)外重??；4、形寒于外，寒飲于內(nèi)，重寒傷肺；5、升降出入，治病之本；6、藥補不如食補，食補不如精補；7、大氣一轉(zhuǎn)，其“邪”乃散；8、治病求本：9、必先歲氣，無伐天和等；其次，通過應(yīng)用頻數(shù)法對薛師臨床首診應(yīng)用小柴

4、胡湯相關(guān)合方、加減藥物及疾病證候分析，顯示薛師臨床應(yīng)用小柴胡湯及合方、加減藥物規(guī)律：1、在本次小柴胡湯相關(guān)臨床研究中顯示：應(yīng)用小柴胡湯患者中女性患者多于男性患者，其比例為：1.45:1；患者年齡集中在20歲到60歲之間共427例，占所有708例患者的60.3％；平均主訴時間近2年；2、本次研究中共治療中醫(yī)疾病79種，統(tǒng)計主訴癥狀103種，牽涉西醫(yī)診斷多達233種，因此，小柴胡湯不為外感少陽病專設(shè)，相關(guān)合方加減變化后可以廣泛應(yīng)用于各種臨床

5、疾??；3、從小柴胡湯相關(guān)合方加減總癥狀表前20個癥狀及中醫(yī)治療疾病排序前9種疾病分癥狀表前20個癥狀中均可顯示小柴胡湯證五大證，說明各種疾病中均有小柴胡湯證表現(xiàn)，“有是證，用是方”原則，為小柴胡湯變方的理論根據(jù)，亦說明薛師臨床應(yīng)用小柴胡湯認證準確，嚴格遵守小柴胡湯的適應(yīng)證候；4、本研究小柴胡湯涉及合方118種，基本合用方涉及各類方劑，具體體現(xiàn)薛師善用和法，而和法亦需兼用其他七法，小柴胡湯作為和法祖方，可以和汗、下、和、溫、清、消、補各類

6、方劑合方加減形成復(fù)方治療疾病。對復(fù)雜疾病癥候群的處理上除對小柴胡湯方證辨證拿捏準確到位外，對合用各方的方證的癥狀群亦了如指掌，當患者臨床癥候群表現(xiàn)出多組方證表現(xiàn)時，薛師采用方證辨證方法，靈活采取小柴胡湯合方加減治療，即“有是證，用是方”，“方證對應(yīng)”，依靠多年扎實的中醫(yī)基本功底及臨床反復(fù)實踐的經(jīng)驗，抓主證，定方證，結(jié)合時方及各代名方靈活合方加減。薛師在臨床中診治疑難病時往往考慮數(shù)方并用，通過2方或3方相合形成復(fù)方是提高臨床療效，治療復(fù)雜

7、疾病的關(guān)鍵因素；5、小柴胡湯相關(guān)合方后加減藥物達185種，涉及除涌吐藥合拔毒化腐藥外所有現(xiàn)在中藥學(xué)門類，體現(xiàn)薛師加減藥物采用“有是癥，用是藥”，對癥用藥，對病用藥，專藥專用，密切配合主方，臨床靈活加減使用。如：失眠加茯苓、炒棗仁；失眠大便干者加用柏子仁；嚴重失眠者加用龜板：膽囊炎、膽石癥脅部不適者者加用郁金、雞內(nèi)金、茵陳、金錢草；肝功轉(zhuǎn)氨酶升高者加用茵陳、梔子、丹參、五味子；癲癇病者加用郁金、白礬；婦科疾病加用當歸、川芎、白芍、益母草；

8、宮血淋漓偏寒者加炮姜；不孕不育者加菟絲子、覆盆子、枸杞子、五味子、沙苑子、茺蔚子等以子求子；去除濕邪常用杏仁、厚樸、茯苓；消食積癓瘕常用三棱、莪術(shù)、白術(shù)、木瓜、雞內(nèi)金；肝脾腫大常用鱉甲、穿山甲、牡蠣、白芍、甘草；風寒咳喘痰多加用干姜、細辛、五味子；清濕中之熱用連翹；腹痛用川楝子、元胡，可加用肉桂加強止痛之力；用石膏加用天花粉增加藥力；頸椎病項背不舒者加用葛根、白芍、威靈仙；高血壓病頭暈不適者加用天麻、葛根、牛膝、杜仲、桑寄生、石決明；幽

9、門螺旋桿菌陽性加用連翹、蒲公英、白花蛇舌草等?？傊?，在傳統(tǒng)辨證，如陰陽、八綱、氣血、三焦、臟腑、經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營血、六經(jīng)等辨證的基礎(chǔ)上，充分掌握方證的主證，在臨床診病過程中抓主證，抓住主要證候群，應(yīng)用方證辨證法靈活合方“有是證，用是方”；加減藥物，“有是癥，用是藥”，對癥用藥，對病用藥，專藥專用；善用和法，亦兼用其他七法，圓機活法治療疾??；2方、3方相合形成復(fù)方增加臨床療效，從而治療疑難疾病取得良好的療效；第三，對薛師臨床治療發(fā)熱、積聚、瘰

10、疬、痛經(jīng)、疳積、癇證、失眠18則驗案加以整理分析展示薛師學(xué)術(shù)思想和思辨特點的具體應(yīng)用；第四，通過再次精讀《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》、金元四大家的相關(guān)著作，《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》、《蒲輔周醫(yī)案》、《繼承心悟》等中醫(yī)經(jīng)典及先賢恩師等著作，并在薛師的諄諄教誨啟發(fā)指點下，分別對1、陽氣衰于中，經(jīng)脈滿而絡(luò)脈衰；2、《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞集注》中有關(guān)六經(jīng)的生理病理的論述；3、《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中有關(guān)六經(jīng)的生理病理的論述學(xué)習體會；4、《傷寒

11、論》六經(jīng)實質(zhì)研究：5、《溫病條辨》溫病初起用桂枝湯；6、“柴胡證”；7、外感熱病必須融會貫通“傷寒”“溫病”和“瘟疫”學(xué)說；8、“推陳致新”；9、風藥亦為活血藥等做了理論探討和思想繼承工作；第五，由于當今世界，隨著經(jīng)濟高速發(fā)展和工業(yè)化進程的加速，糖尿病作為慢性非傳染性疾病對人類健康的威脅正日益增重。估計到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病。中國近30年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，城市化、老齡化、生活方式改變(總熱量攝入增加而運動的減少)、肥胖和

12、超重的比例增加及中國人的易感性等原因，導(dǎo)致最近10年糖尿病流行情況更為嚴重。2007-08年，在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織下，在全國14個省市進行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7％，中國成人糖尿病總數(shù)達9240萬，其中農(nóng)村4310萬，城市4930萬左右。我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。而糖尿病前期的比例更高達15.5％，[60]相當

13、于每四個成年人中就有一個高血糖狀態(tài)者。糖尿病患者的抑郁狀態(tài)作為患者心理評估及治療的重要方面正越來越受到關(guān)注。糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿病人群。我國江蘇數(shù)家醫(yī)院糖尿病患者門診問卷調(diào)查患病率達50％，其中有4％左右是需要治療的抑郁癥。伴有抑郁癥的糖尿病患者血糖不易得到滿意控制、微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生的風險可能高于普通糖尿病患者。有證據(jù)表明抑郁、焦慮等負性情緒可加重糖尿病的病情，抗抑郁治療可以改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)，但某

14、些抗抑郁藥可能對血糖控制不利。通過總結(jié)薛師經(jīng)驗，應(yīng)用小柴胡湯、酸棗仁湯合黃精丹，疏郁安神，益氣養(yǎng)陰對57例(治療組27例，對照組30例)肝胃不和、心陰虧損證糖尿病抑郁狀態(tài)住院患者進行前瞻、對照臨床研究結(jié)果顯示：臨床試驗結(jié)果表明：小柴胡湯、酸棗仁湯合黃精丹加減治療糖尿病抑郁狀態(tài)患者具有：1、明顯改善肝胃不和，心陰虧損證候糖尿病抑郁狀態(tài)患者的臨床癥狀，治療前后對情緒抑郁、心悸心煩、胸脘痞滿、食欲不振、失眠多夢、頭暈健忘、大便秘結(jié)具有顯著緩解

15、作用；同時在情緒抑郁、心悸心煩、胸脘痞滿、食欲不振、失眠多夢癥狀改善方面明顯優(yōu)于對照組，并具有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異；2、在緩解肝胃不和，心陰虧損證候，降低肝胃不和，心陰虧損證候總積分方面明顯優(yōu)于對照組；3、癥狀改善情況療效分析表明：小柴胡湯、酸棗仁湯合黃精丹加減治療糖尿病抑郁狀態(tài)患者雖然四級療效評定結(jié)果與對照組相比統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異(p=0.066)，但考慮本臨床試驗樣本較小，以二級(有效、無效)療效分級評定后，治療組癥狀改善情況明顯優(yōu)于對

16、照組，具有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異(p=0.044)；4、對于主要療效評定指標抑郁自評量表(SDS)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)的治療效果可以看出：治療組不但可以療后明顯降低SDS標準分，HAMD總分，明顯優(yōu)于對照組，統(tǒng)計學(xué)具有顯著性差異(p=0.000)，而且對于SDS標準分，HAMD總分療前療后下降幅度亦優(yōu)于對照組，統(tǒng)計學(xué)具有顯著性差異(p=0.000)；6、與對照組比較，治療組對空腹血糖，糖化血紅蛋白、血脂四項的影響統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異；

17、7、安全性評價方面，治療組在肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶)，腎功能(肌酐)方面療后與療前比較統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異，在尿素氮方面治療組療后為5.49±2.57mmol/l，較治療前6.05±3.54mmol/l有所下降，統(tǒng)計學(xué)比較有顯著性差異(p=0.030)；總之，本臨床試驗顯示小柴胡湯、酸棗仁湯合黃精丹加減治療糖尿病抑郁狀態(tài)患者是安全的，同時具有明顯的治療效果。第六，將跟師3年來體會應(yīng)用薛師經(jīng)驗自己的臨床驗案5例(少陰三急下證的臨床應(yīng)