廣東省首批社區(qū)美沙酮維持治療維持時間及其影響因素研究.pdf

1、研究背景:
　　 社區(qū)美沙酮維持治療(Methadone Maintenance Treatment，MMT)，是針對阿片類毒品成癮者采取的一種替代治療方法。由于美沙酮具有一定的成癮性，屬于國家管制的麻醉藥品范疇，因此，要求參加MMT的海洛因成癮者每天到指定地點，在工作人員監(jiān)督下服用一定劑量的美沙酮，從而減少其海洛因的使用和降低與毒品有關(guān)高危行為的發(fā)生。MMT受治者會因為各種原因不能長期堅持治療。有研究表明，與在治者相比，從美沙

2、酮治療中退出治療(即退出治療)的病人更容易復(fù)吸毒品和具有HIV高危行為。因此，MMT受治者的維持時間是研究者非常關(guān)注的問題，也是評價治療效果的重要指標(biāo)。
　　 廣東省首批兩個MMT試點的開設(shè)，是廣東省對MMT的率先嘗試，其開展的經(jīng)驗對全省MMT門診具有一定的指導(dǎo)意義。臺山和陽東是廣東省HIV最高發(fā)的地區(qū)。兩試點受治人群為HIV傳播的高危人群。針對該人群展開維持時間及其影響因素的研究具有重要的公共衛(wèi)生意義。
　　 國內(nèi)外不

3、同地區(qū)不同門診的受治者維持情況差異顯著，影響因素也復(fù)雜多樣。在統(tǒng)計學(xué)方法方面，研究者往往采用生存分析的Kaplan-Meier(KM)法分析維持時間，Cox模型分析影響因素。然而，當(dāng)研究資料需要對維持率函數(shù)進(jìn)行參數(shù)估計和預(yù)測，或者直接反映協(xié)變量對維持時間的影響效應(yīng)大小時，傳統(tǒng)的KM法和Cox模型就無法實現(xiàn)，而需要尋找新的解決途徑。生存分析參數(shù)模型能夠較好的滿足上述要求。而在以往MMT研究中，未見到有采用參數(shù)模型對資料進(jìn)行分析的報道。本研

4、究在應(yīng)用KM法估計維持率函數(shù)，Cox模型分析影響因素這種傳統(tǒng)統(tǒng)計方法的基礎(chǔ)上，增加了參數(shù)模型的分析，期望對資料的分析更加全面。
　　 Cox模型參數(shù)估計的偏倚性和有效性會受到樣本量和刪失率的影響。而在以往的研究中，用Cox模型分析維持時間影響因素時，未考慮到這一影響。本研究擬通過將本次調(diào)查的資料看作總體，利用抽樣模擬和刪失模擬的方法，考察樣本量和刪失率會對Cox模型和參數(shù)模型參數(shù)估計的偏倚性和有效性帶來怎樣的影響，期望為根據(jù)實際

5、資料選用合適的生存分析模型提供參考依據(jù)。
　　 研究目的:
　　 系統(tǒng)研究廣東省首批開診的兩個社區(qū)美沙酮門診受治者的維持時間及其影響因素。
　　 探討樣本量和刪失率對生存分析模型參數(shù)估計偏倚性和有效性的影響，為針對實際資料選擇合適的生存分析模型提供參考依據(jù)。
　　 材料和方法:
　　 資料來源：
　　 采用動態(tài)隊列研究設(shè)計，將廣東省首批開設(shè)的兩個社區(qū)美沙酮維持治療試點門診在2006年1月至

6、2009年11月期間入組，滿足廣東省衛(wèi)生廳制定的《廣東省海洛因成癮者社區(qū)藥物維持治療試點工作方案》的受治者納入研究，排除由其他門診轉(zhuǎn)診而來，或者在本研究期間退出又重入組者。在受治者入組一周內(nèi)，進(jìn)行社會人口學(xué)、吸毒相關(guān)特征、社會支持情況等基線調(diào)查，之后進(jìn)行隨訪，記錄每次美沙酮用量，對于退出治療的受治者，了解其原因。
　　 統(tǒng)計分析方法：
　　 1、描述性統(tǒng)計分析：對于生存數(shù)據(jù)(維持時間)，采用人時發(fā)生率(即退出治療例數(shù)/總

7、觀察人時)。
　　 2、生存分析中結(jié)局事件及刪失的定義：
　　 結(jié)局事件：受治者退出治療，即按照國家方案的定義，無故連續(xù)7天以上(含7天)未服藥。
　　 刪失：到研究結(jié)束，仍然在接受治療的受治者；研究過程中轉(zhuǎn)診的受治者。
　　 生存時間：病人的累計維持時間，即從入組到觀察結(jié)束的累計服藥天數(shù)。
　　 3、維持率的非參數(shù)和參數(shù)估計：分別應(yīng)用非參數(shù)的KM法和參數(shù)模型擬合維持率函數(shù)，采用圖示法和數(shù)值法考察

8、不同分布的參數(shù)模型的擬合效果，將最優(yōu)模型對維持率的估計結(jié)果與KM法的結(jié)果比較。
　　 4、影響因素的Cox比例風(fēng)險模型和參數(shù)模型分析：分別應(yīng)用Cox比例風(fēng)險模型和參數(shù)模型進(jìn)行維持時間的影響因素分析，報告影響因素的相對危險度(HR)和加速失效因子(AF)。
　　 模擬研究方法：
　　 將當(dāng)前獲得的全部研究對象看作總體，以Cox模型和參數(shù)模型對劑量這一協(xié)變量的參數(shù)估計和假設(shè)檢驗為金標(biāo)準(zhǔn)，通過抽樣模擬和刪失模擬考察樣本

9、量和刪失率對這兩種模型參數(shù)估計的偏倚性和有效性的影響。
　　 結(jié)果:
　　 1、受治者一般特征：本研究納入研究對象共612例，其中，男性587例，占95.92％；女性25例，占4.08％。研究對象年齡從18.16歲到59.05歲，平均年齡33.36±6.04歲。HIV陽性的受治者占總被檢測者人數(shù)的21.22％。平均服藥劑量不足30ml/d的受治者占總被調(diào)查者人數(shù)的21.57％；超過60ml/d者占17.16％。平均服藥劑

10、量的平均值為44.4±19.7ml/d。
　　 2、退出治療和維持情況：共發(fā)生退出治療例數(shù)502例，占所有被調(diào)查者的82.03％。共隨訪人時數(shù)56681人天。退出治療發(fā)生率為0.88/100人天。主要退出治療原因為因偷吸而送強戒或勞教和自認(rèn)為戒斷。應(yīng)用KM法估計中位維持時間為29天。維持時間最符合的參數(shù)分布類型為對數(shù)Logistic分布，且其與KM法對維持率的估計結(jié)果非常接近。
　　 3、維持時間影響因素：Cox模型和對

11、數(shù)Logistic模型篩選出的影響因素略有不同。平均劑量，文化程度，職業(yè)狀況，主要收入來源，吸毒方式，與吸毒者間的人際互動和參加途徑為維持時間的影響因素。
　　 4、樣本量和刪失率對生存分析模型參數(shù)估計偏倚性和有效性的影響：在不同樣本量和刪失率情況下，Cox模型的偏倚性均比對數(shù)Logistic模型大。隨著樣本量的減少，偏倚性逐漸增加；當(dāng)樣本量減少到200時，偏倚性加速增加。隨著刪失率的增加，偏倚性逐漸增加；當(dāng)刪失率超過70％時，

12、偏倚性加速增加。在各種樣本量和刪失比例情況下，Cox模型的有效性均比對數(shù)Logistic模型低。隨著樣本量的減少，兩模型的有效性均降低；當(dāng)樣本量低于400時，Cox模型低劑量組參數(shù)估計的有效性不足80％。隨著刪失率的增加，兩模型的有效性均下降；當(dāng)刪失率超過60％時，有效性加速下降。
　　 結(jié)論:
　　 兩門診維持情況較差，中位維持時間僅29天。維持時間最符合對數(shù)Logistic分布，基于該分布的參數(shù)模型對維持率的估計結(jié)果

13、與傳統(tǒng)的非參數(shù)方法的結(jié)果非常接近。
　　 平均服藥劑量高，文化程度為高中及以上，主要收入來源為父母資助，吸毒方式為口吸或燙吸，單獨吸毒，參加途徑為社區(qū)媒體介紹或者公安機關(guān)介紹者退出治療風(fēng)險較低，維持時間較長，而職業(yè)為工人，參加途徑為朋友介紹者退出治療風(fēng)險較高，維持時間較短。
　　 在不同樣本量和刪失率情況下，參數(shù)模型偏倚性均低于Cox模型，有效性均高于Cox模型。然而，參數(shù)模型構(gòu)建較為復(fù)雜，而且要求維持時間滿足特定的分布