食管癌三維適形調(diào)強(qiáng)放療后局部失敗的劑量學(xué)研究.pdf

1、目的:通過分析食管癌三維適形調(diào)強(qiáng)放療后局部區(qū)域失敗患者靶體積內(nèi)的劑量分布的特點(diǎn)，探討根治性放療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的易患因素，為臨床提供放射治療計劃制定評估的參考標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而改善食管癌的局控和生存。
　　方法:收集2006年1月至2011年12月符合入組條件的患者共244例，其中累及野照射組(IFI)142例和選擇性淋巴引流區(qū)預(yù)防照射組(ENI)102例。全組總處方劑量為54～66Gy，中位劑量62Gy，其中IFI組處方劑量為54～66G

2、y，ENI組前程處方劑量為46～52Gy，后程縮野至局部加量6～16Gy。根據(jù)隨訪結(jié)果、復(fù)查及影像學(xué)資料、病理證實(shí)等確診放療后區(qū)域失敗的患者，調(diào)閱此部分病人的最初放射治療計劃并與未發(fā)生療后區(qū)域失敗者的治療計劃進(jìn)行對比，觀察失敗者和未失敗者計劃的劑量、體積參數(shù)，進(jìn)行比較分析。再進(jìn)一步篩選資料完整的且確診為食管病變局部失敗者，與同期對照的無局部區(qū)域失敗者，將兩組患者的放射治療計劃進(jìn)行劑量、體積參數(shù)對比分析。劑量參數(shù)觀察GTV、CTV、PTV

3、靶體積的D98％、D95％、D50％、D2％，ENI組淋巴引流區(qū)預(yù)防照射的CTV1和PTV1的D98％、D95％、D50％、D2％;體積參數(shù)觀察GTV、CTV、PTV靶體積接受60Gy、55Gy、50Gy照射的劑量百分比(V60、V55、V50)，ENI組淋巴引流區(qū)觀察CTV1和PTV1的V50和V45。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，Kaplan-Meier法計算生存率、局控率和無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)生存率，計量資料進(jìn)行兩獨(dú)立樣本間t檢

4、驗，以P＜0.05判定為有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1全組患者生存情況
　　全組1、3、5年局控率分別為65.5％、43.3％、39.0％，1、3、5年生存率分別為68.4％、32.3％、21.6％，1、3、5年無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)生存率分別為80.8％、67.0％、55.8％。
　　2治療失敗的具體模式及分類
　　244例中，隨訪至2013年11月底，共有治療后失敗者165例，失敗率67.6％;局部區(qū)域失敗者127

5、例，局部區(qū)域失敗率52.1％;療后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者68例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率27.9％;局部區(qū)域失敗者（127例）中食管原發(fā)瘤未控或復(fù)發(fā)者117例(92.1％)，局部區(qū)域淋巴結(jié)失敗23例(18.1％);遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者中包括區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例(38.2％)和血行臟器轉(zhuǎn)移51例(75％)。
　　3局部區(qū)域失敗者與未出現(xiàn)局部區(qū)域失敗者的劑量學(xué)比較
　　全組244例中，局部區(qū)域失敗者127例，無區(qū)域失敗者117例，對比這兩組患者的GTV、CT

6、V、PTV的各劑量參數(shù)(D98％、D95％、D50％、D2％)和體積參數(shù)(V60、V55、V50)，均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。進(jìn)一步比較照射范圍不同（ENI組和IFI組）時各靶區(qū)接受的照射劑量和劑量體積參數(shù)，發(fā)現(xiàn)ENI組患者的GTV、CTV、PTV所接受的照射劑量和CTV-V55～50、 PTV-V60～50的劑量體積均大于IFI組的患者，并且具有統(tǒng)計學(xué)差異。亞層分析時進(jìn)一步比較局部區(qū)域失敗者中ENI組與IFI組的劑量體積參數(shù)，

7、發(fā)現(xiàn)劑量參數(shù)在ENI組中的CTV的D98％、D95％，PTV的D98％、D95％、D50％均大于IFI組患者的對應(yīng)數(shù)值，有統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.00、0.01;0.00、0.00、0.04）;ENI組中的體積參數(shù)CTV的V55，PTV-V60～50也均大于IFI組的數(shù)值，也具有統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.01;0.00、0.00、0.01）。而無局部區(qū)域失敗組患者的ENI組與IFI組各劑量體積參數(shù)比較，同樣發(fā)現(xiàn)ENI組的GTV、CTV

8、、PTV的劑量參數(shù)值大于IFI組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為0.04、0.02、0.01、0.01;0.00、0.00、0.01、0.03;0.00、0.00、0.00、0.02); ENI組PTV的體積參數(shù)值也大于IFI組，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.01、0.01、0.02）。對局部區(qū)域失敗者和無失敗者的兩組進(jìn)行分層分析，對比這兩組患者的劑量和劑量體積參數(shù)。發(fā)現(xiàn)當(dāng)鋇餐造影長度≤5cm時，失敗組患者的劑量參數(shù)CTV-D98％、P

9、TV-D98％、PTV-D95％和體積參數(shù)PTV-V60均明顯地小于未失敗組者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.04、;0.01、0.03;0.04）;當(dāng)食管原發(fā)瘤GTV＜30cm3時，失敗組患者的劑量參數(shù)PTV-D98％、PTV-D95％均小于未失敗組者，亦有統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.01、0.04）;當(dāng)臨床分期為T1+2期時，失敗組患者的劑量參數(shù)PTV-D98％也小于未失敗組者，有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.02）;當(dāng)臨床分期為N0期時，

10、失敗組患者的體積參數(shù)PTV-V60也小于未失敗組者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）;當(dāng)臨床TNM分期為Ⅰ期時，失敗組患者的劑量參數(shù)PTV-D98％也小于未失敗組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.04）
　　4療后食管局部病變失敗者與無局部病變失敗者的劑量學(xué)比較
　　食管局部病變未控或復(fù)發(fā)者47例，未發(fā)現(xiàn)食管病變未控或復(fù)發(fā)者50例，對比這兩組患者的GTV、CTV、PTV的各劑量參數(shù)和體積參數(shù)，均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。進(jìn)一步

11、比較照射范圍不同(ENI組與IFI組)時各靶區(qū)接受的照射劑量和劑量體積參數(shù)，發(fā)現(xiàn)ENI組患者的GTV、CTV、PTV接受的照射劑量和PTV的劑量體積均大于IFI組者，具有統(tǒng)計學(xué)差異。進(jìn)一步比較食管病變復(fù)發(fā)者中ENI組與IFI組各參數(shù)，發(fā)現(xiàn)劑量參數(shù)值在ENI組CTV的D98％、D95％，PTV的D98％、D95％均大于IFI組者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.02、0.04;0.00、0.00）;ENI組中的體積參數(shù)PTV的V60、V5

12、5大于IFI組的數(shù)值，也具有統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.04、0.01）。食管病變局部未復(fù)發(fā)者中的ENI組與IFI組各劑量體積參數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)ENI組患者的CTV、PTV的劑量參數(shù)D98％、D95％大于IFI組者，接近統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.07、0.07;0.06、0.06）;兩組的各體積參數(shù)值比較未見明顯差異(P＞0.05)。對食管病變局部復(fù)發(fā)者和無復(fù)發(fā)者進(jìn)行分層分析，對比這兩組患者的劑量和體積參數(shù)。發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行IFI時，復(fù)發(fā)組患者的G

13、TV、CTV、PTV體積參數(shù)V60的數(shù)值均小于未復(fù)發(fā)組者，有統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.046、0.037、0.046）;當(dāng)食管原發(fā)瘤GTV＜30cm3時，復(fù)發(fā)組患者的劑量參數(shù)CTV-D98％、CTV-D95％、PTV-D98％、PTV-D95％均小于未復(fù)發(fā)組者，其中CTV-D98％、CTV-D95％的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.03和0.04），PTV-D98％、PTV-D95％的差異接近統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.06和0.05）;

14、當(dāng)臨床分期為N0期時，復(fù)發(fā)組患者的體積參數(shù)CTV-V60、PTV-V60均小于未復(fù)發(fā)組者，接近于統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.07和0.06）;當(dāng)臨床未綜合應(yīng)用化療時，復(fù)發(fā)組較未復(fù)發(fā)組患者，劑量參數(shù)GTV和CTV的D98％、D95％、D50％、D2％差異都接近于統(tǒng)計學(xué)意義，均較未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者低。
　　結(jié)論:
　　1食管癌根治性放療中，淋巴引流區(qū)的預(yù)防照射可使治療靶體積獲得較累及野更高的處方劑量和更大的劑量體積，可能會降低局部區(qū)域或