腹腔鏡活體取腎過(guò)程中腎功能保護(hù)的研究.pdf

1、目的:世界范圍內(nèi),成功的腎移植是終末期腎病的最佳治療方法。而近10余年來(lái)隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展,腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(LDN)以其“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小”的優(yōu)點(diǎn),在腎移植中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是,研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)時(shí)較高的腹腔內(nèi)壓會(huì)導(dǎo)致腎血流量減少進(jìn)而造成腎小球?yàn)V過(guò)率降低,致使取腎手術(shù)容易導(dǎo)致移植腎功能延遲恢復(fù),甚至有不可逆的,其引起損傷的分子機(jī)制尚不是很清楚,為了闡明腹腔內(nèi)壓對(duì)腎組織損傷的分子機(jī)制,尋找保護(hù)腎功能的干預(yù)措施,本

2、實(shí)驗(yàn)擬建立兔子自體原位腎移植的動(dòng)物模型,模擬人腎移植手術(shù)的腹腔鏡活體取腎過(guò)程及腎移植過(guò)程,對(duì)比開放與腹腔鏡及腹腔鏡下不同氣壓下取腎手術(shù)方式對(duì)移植腎功能的影響并探討其可能機(jī)制及尋找干預(yù)因素,以期在腹腔鏡活體取腎過(guò)程中使移植腎功能得到更好的保護(hù)。
　　 方法:選取新西蘭白兔30只,隨機(jī)分成5組:A組:開放手術(shù)取腎組,B組:后腹腔鏡氣腹壓力為10mmHg取腎組,C組:后腹腔鏡氣腹壓力為20mmHg取腎組,D組:后腹腔鏡氣腹壓力為10m

3、mHg下靜脈給罌粟堿干預(yù)取腎組,E組:后腹腔鏡氣腹壓力為20mmHg下靜脈給罌粟堿干預(yù)取腎組。開放手術(shù)取腎組:取腹部切口,無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈夾夾閉腎動(dòng)脈時(shí)間為10分鐘后,經(jīng)腎動(dòng)脈恒壓灌注生理鹽水,至腎臟顏色變白后暫時(shí)阻斷腎動(dòng)、靜脈,壓迫腎動(dòng)脈穿刺口,采用自制的局部冷保存裝置,將腎臟置于0～4℃H-CA的離體腎臟保存液中,8 h后開放腎動(dòng)、靜脈使腎臟復(fù)灌,復(fù)灌前切除右側(cè)腎臟,縫合切口。后腹腔鏡不同壓力下取腎組:采取左側(cè)后腹膜腔二氧化碳充氣,不同(1

4、0、20mmHg)的氣腹壓力下維持4小時(shí),在此4小時(shí)內(nèi),完成腎血管的游離,然后在氣腹?fàn)顟B(tài)下,腹腔鏡操作用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈夾閉合左側(cè)腎動(dòng)脈10分鐘,去除氣腹壓力,再在開腹手術(shù)下進(jìn)行左腎臟灌洗、低溫保存等步驟,動(dòng)脈復(fù)灌前切取右腎。腹腔鏡不同壓力同時(shí)給予罌粟堿取腎組:手術(shù)過(guò)程同后腹腔鏡手術(shù)組,手術(shù)開始前5分鐘靜脈給予罌粟堿5mg,其他步驟不變。72小時(shí)后麻醉下收集血樣,開腹取左側(cè)腎臟,分別固定于10％中性福爾馬林液及戊二醛液中,HE染色光鏡下觀察腎小

5、管上皮細(xì)胞的形態(tài)變化；透射電鏡觀察腎小管上皮的超微結(jié)構(gòu)變化；用原位末端標(biāo)記法檢測(cè)腎小管上皮的凋亡情況；免疫組織化學(xué)的方法檢測(cè)腎臟標(biāo)本中的Bcl-2和Bax基因蛋白的表達(dá)水平。
　　 結(jié)果:
　　 1不同組的腎功能的比較
　　 與開放手術(shù)組相比,腹腔鏡各組尿素氮和肌酐均明顯升高(P<0.01)；腹腔鏡高氣壓組與腹腔鏡低氣壓組相比,尿素氮和肌酐均明顯升高(P<0.01)；相同的腹腔氣壓下,罌粟堿干預(yù)組與單純腹腔鏡組相

6、比,尿素氮和肌酐均明顯降低(P<0.01)。
　　 2腎組織的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)
　　 形態(tài)學(xué)觀察,光鏡下可見開放手術(shù)組腎小管上皮細(xì)胞和間質(zhì)出現(xiàn)水腫,無(wú)明顯管型及淤血；而腹腔鏡手術(shù)組腎小管上皮細(xì)胞腫脹明顯,出現(xiàn)水樣變性和空泡變性,管腔狹窄,內(nèi)可見管型,間質(zhì)充血水腫并有滲出；而罌粟堿干預(yù)組僅見少量腎小管上皮細(xì)胞輕度水腫、空泡變性,罕見管型及間質(zhì)充血水腫。
　　 透射電鏡下可見開放手術(shù)組,腎小管上皮細(xì)胞基底部基底褶及線粒體排

7、列紊亂；腹腔鏡手術(shù)組,腎小管上皮細(xì)胞基底部胞漿水腫,內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張,線粒體體形小、數(shù)量減少,腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)濃縮,電子密度增高,胞漿內(nèi)液泡增多；而罌粟堿干預(yù)組腎小管上皮細(xì)胞損傷不明顯,僅出現(xiàn)胞漿水腫,微絨毛排列紊亂；基底部基底褶及線粒體排列紊亂；偶見胞漿濃縮及胞漿內(nèi)空泡。
　　 3細(xì)胞凋亡指數(shù)在不同組別間的比較
　　 與開放手術(shù)組相比,腹腔鏡各組細(xì)胞凋亡指數(shù)明顯增加(P<0.01)；腹腔鏡高氣壓組與腹腔鏡低氣壓組相比,細(xì)胞

8、凋亡指數(shù)增加；相同的腹腔氣壓下,罌粟堿干預(yù)組與單純腹腔鏡組相比,細(xì)胞凋亡指數(shù)降低。
　　 4凋亡相關(guān)基因bcl-2和bax在各組中的表達(dá)變化
　　 免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示,與開放手術(shù)組相比,腹腔鏡手術(shù)組各組bcl-2表達(dá)增強(qiáng)(P<0.01),bax表達(dá)顯著增強(qiáng)(P<0.01),bcl-2/bax比值下降(P<0.01)；且隨著腹腔壓力增加bcl-2/bax比值下降；相同的腹腔氣壓下,罌粟堿干預(yù)組能夠上調(diào)Bcl-2蛋白的表達(dá)

9、(P<0.01),下調(diào)Bax蛋白表達(dá)(P<0.01),bcl-2/bax比值顯著升高(P<0.01)。
　　 結(jié)論:腹腔鏡活體取腎手術(shù)過(guò)程中氣腹環(huán)境造成腹內(nèi)壓持續(xù)增高,造成移植腎功能近期損傷發(fā)生率高于開放手術(shù)。適當(dāng)降低術(shù)中氣腹壓可減輕移植腎功能的損害。腹腔鏡取腎手術(shù)過(guò)程中靜脈給予罌粟堿可明顯減輕腎缺血再灌注損傷,降低移植腎功能的近期損傷。同時(shí),罌粟堿可能通過(guò)下調(diào)凋亡相關(guān)基因Bax表達(dá),上調(diào)Bcl-2表達(dá),抑制細(xì)胞凋亡,從而起到腹