腹腔鏡活體供腎切取術(shù)對腎單位及間質(zhì)影響的實驗與臨床研究.pdf

1、自1954年Murry教授成功實施第1例孿生兄弟間的腎移植以來，腎臟移植技術(shù)在世界各地蓬勃開展，基礎(chǔ)和臨床研究的學(xué)者們克服了免疫、外科技術(shù)、倫理等諸多難題，使腎臟移植技術(shù)不斷走向完善，從親屬活體腎移植術(shù)成功開始到尸體腎移植的推廣，從尸體供腎來源的日漸短缺到大力倡導(dǎo)親屬活體供腎、腦死亡供腎，從大切口開放手術(shù)切腎，到對供者最小損傷的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)取腎或小切口開放技術(shù)取腎等術(shù)式的研究，使供受者的安全性，手術(shù)成功率均進一步提高，盡管如此，仍有大

2、量文獻報道腹腔鏡手術(shù)取腎的嚴(yán)重外科并發(fā)癥，腹腔鏡活體供腎移植后DGF，急排等。目前在腎臟移植領(lǐng)域，腹腔鏡活體供腎切取對供腎的影響一直是業(yè)內(nèi)探討的熱點問題。 LDN對腎功能的變化可能與下列因素有關(guān)：①供腎熱缺血時間長；②氣腹下腹內(nèi)壓增加使腎實質(zhì)、腎靜脈受到壓迫，腎血流量減少，導(dǎo)致一過性腎功能不全[1]。③超聲刀頭緊貼腎皮質(zhì)時的熱傳導(dǎo)效應(yīng)、超聲效應(yīng)，吸引牽開器對腎臟的機械擠壓牽拉。④腹腔內(nèi)注入二氧化碳氣體等引起腎小球、腎小管病理生

3、理改變造成移植腎功能延遲恢復(fù)。已有報道不使用氣腹的腹腔鏡技術(shù)，能防止氣腹對供腎的影響，但對其臨床應(yīng)用效果還需進一步的評估[2]。研究活體人氣腹對腎排泄功能的影響至今未找到理想的指標(biāo)。目前以腎小球濾過率來衡量，肌酐清除率常用來評估腎小球濾過率。尿量也常用來評估腎功能，但受體內(nèi)總的水鹽平衡影響而非單純腎灌注影響。故其實驗數(shù)據(jù)均有其局限性。 腹內(nèi)壓增加可使腎實質(zhì)、腎靜脈受到壓迫，腎血流量減少。早期腎損傷可啟動“損傷-炎癥-免疫”反應(yīng)三

4、角，減緩腎功能的恢復(fù)。從理論上講，氣腹下腎血流減少，將誘導(dǎo)腎組織細胞組織相容性抗原復(fù)合物Ⅱ表達，增加供腎的免疫原性，使之更易受到淋巴細胞的浸潤和攻擊；CO2被吸收后，交感神經(jīng)激活、細胞酸化等因素亦可使機體的免疫系統(tǒng)功能紊亂，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致移植腎無功能[3]。此外熱缺血時間延長可能增加炎癥因子的釋放，供腎的炎癥反應(yīng)，對腎小球、腎小管產(chǎn)生很強的毒副作用。Hamza等[4]在通過免疫功能的監(jiān)測觀察LDN供腎腎功能的變化，發(fā)現(xiàn)S-IL6和S-C

5、RP在術(shù)后一周顯著升高，Hamza等認為LDN氣腹可導(dǎo)致供、受體腎臟的炎性反應(yīng)，但短時間的供腎熱缺血并不進一步增加其應(yīng)激反應(yīng)。盡管氣腹對腎功能影響的評價比較困難，大多數(shù)研究提示在氣腹?fàn)顟B(tài)下腎功能有下降，包括人體和各種動物實驗。但其下降的強度與許多因素有關(guān)，而且其下降是短暫的。也有證據(jù)表明氣腹?fàn)顟B(tài)下腎功能雖下降，但當(dāng)氣腹?fàn)顟B(tài)取消時其腎功能即恢復(fù)正常，故其臨床意義仍不明確。 本研究第一部分:建立腹腔鏡豬活體供腎切取模型：14Kpa

6、CO2氣腹壓（300-360min）組、14Kpa CO2腹壓（60-120 min）組、及模擬開放手術(shù)切取腎（60-120 min）組。模擬腹腔鏡下人活體供腎切取術(shù)，采用Storze腹腔鏡系統(tǒng)對豬活體腎進行腎體，輸尿管、腎動、靜脈分離，所有試驗及對照組豬均于手術(shù)末切除右腎（以排除后期檢測左腎功能時右腎代償?shù)母蓴_）。保留模擬手術(shù)側(cè)腎而不行異體移植（剔除熱、冷缺血及免疫因素影響）。用腎穿刺活檢針取術(shù)始、術(shù)末及術(shù)后30天之術(shù)腎皮質(zhì)組織，分別

7、在光鏡及電鏡下觀察其組織病理學(xué)及超微結(jié)構(gòu)的變化。對照組，即模擬開放手術(shù)切取腎（60-120 min）組，光鏡觀察（HE、PAS、PASM染色）：腎小球：內(nèi)皮細胞無濁腫、毛細血管攀血管腔無擴張。腎小管：腎近曲小管上皮細胞無濁腫、管腔無擴張。間質(zhì)：毛細血管未見充血，無炎癥細胞浸潤；電鏡觀察：腎小球：大小大致正常、系膜細胞未見增生、系膜間質(zhì)未見增多、無電子致密物、毛細血管襻血管基底膜厚度正常、未見電子致密物沉積、血管腔內(nèi)皮細胞無腫脹，上皮細胞

8、及足突未見異常。腎小管：近曲小管上皮細胞線粒體未見腫脹、嵴清晰、無空泡化、微絨毛細長、充滿管腔、細胞核圓形、卵圓形、可見核仁。間質(zhì)：未見炎癥細胞浸潤、毛細血管無充血、內(nèi)皮細胞無腫脹。結(jié)果說明模擬開放手術(shù)切取腎（60-120 min）組與14Kpa CO2腹壓（60-120 min）組光鏡及電鏡觀察病理變化基本一致。而14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組：光鏡觀察：腎小球：毛細血管袢血管腔明顯充血、擴張、腎小球毛細血管內(nèi)皮細

9、胞濁腫。腎小管：腎近曲小管上皮細胞濁腫、管腔擴張。間質(zhì)：毛細血管腔輕度充血、擴張、間質(zhì)輕度水腫、少量淋巴細胞浸潤；電鏡觀察：腎小球：系膜細胞及系膜區(qū)未見異常、無電子致密物沉積、毛細血管襻血管腔擴張、其內(nèi)有大量的紅細胞、血管基底膜厚度正常、無損傷、無電子致密物沉積、內(nèi)皮細胞足突腫脹。腎小管：近曲小管上皮細胞線粒體明顯腫脹，電子密度增加，可見少量的線粒體嵴斷裂、空泡化、細胞核圓形或卵圓形、可見核仁、核圓彎曲、異染色質(zhì)增多、邊聚。間質(zhì)：見少量

10、的淋巴細胞浸潤，毛細血管擴張充血。結(jié)果說明14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組有明顯病理改變，但術(shù)腎腎小球毛細血管襻，血管基底膜厚度正常，腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞和腎近曲小管上皮細胞未見腫脹（TEM×10000），說明腎小球，腎小管損傷尚未至不可逆狀態(tài)，且14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組術(shù)后30天的組織學(xué)檢查顯示光鏡及電鏡下形態(tài)無明顯病理改變，說明組織損傷已修復(fù)。 比較3組間術(shù)后1、15、30天血肌

11、酐平均值，14Kpa CO2氣腹壓（300-360min）組、14Kpa CO2腹壓（60-120 min）組、模擬開放手術(shù)切取腎（60-120 min）組分別為Cr1day：158.80±20.28、109.80±10.49、97.50±5.13（F=43.549 P=0.000）；Cr15days：121.40±15.22、101.40±8.33、95.67±11.22（F=10.826 P=0.000）；Cr30days：97.7

12、5±20.00、112.11±12.36、94.00±10.24（F=3.324 P=0.061）。證實長時間高壓氣腹將引起術(shù)后腎功能減退，但上述功能損害是可逆轉(zhuǎn)的。 上述研究提示腹腔鏡微創(chuàng)取腎對供者本身傷害最小，可作為供腎切取首選術(shù)式，但操作應(yīng)輕柔、盡量降低氣腹壓、盡量縮短手術(shù)時間。 第二部分:回顧比較臨床實際工作中開放與腔鏡手術(shù)四不同術(shù)式切取的親屬活體供腎，對有關(guān)指標(biāo)如：手術(shù)時間、供腎熱缺血時間、供者術(shù)后住院時間、住

13、院費用、供腎血管長度、并發(fā)癥進等行統(tǒng)計分析，比較不同術(shù)式的優(yōu)劣。與此同時為了進一步研究對供腎血管及尿路的評估手段，采用新型的雙源螺旋CT全時相螺旋技術(shù)及數(shù)字化血管造影技術(shù)對血管及尿路成像，術(shù)中逐例驗證血管數(shù)量、形態(tài)、走向，與術(shù)前雙源螺旋CT評估完全一致，提示術(shù)前對供腎血管、尿路的評估可首選4D雙源螺旋CT。 第三部分:改良了親屬活體腎移植動脈吻合方法：由于活體供腎動脈較短且缺乏附帶的血管盤瓣，故將供腎動脈斷端垂直于腎長軸方向翦成

14、魚嘴狀，將受者髂外動脈縫吊牽起后翦成長徑與髂外動脈長軸一致的規(guī)則的橢圓形，進行改良的擴大吻合口的動脈端側(cè)吻合，對復(fù)雜的動脈支進行拼接組合或髂內(nèi)動脈、腹壁下動脈多支吻合，術(shù)后隨訪無一例動脈吻合口狹窄，提示改良的動脈吻合方法是安全可靠的；與此同時總結(jié)了親屬活體供腎與尸體供腎移植手術(shù)的時間、受者術(shù)后平均住院日、術(shù)后血肌酐下降速度、術(shù)后DGF、急排、外科并發(fā)癥及近遠期療效等，結(jié)果表明近期效果：親屬活體腎移植優(yōu)于尸腎移植，術(shù)后一年的人腎存活無明顯