頑固性混合型便秘行金陵術(shù)前后直腸肛管壓力的前瞻性臨床研究.pdf

1、慢性便秘(CC)是一常見癥候群，我國(guó)發(fā)病率在3％-17.6％，近年隨生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)生率逐年升高，并隨年齡增大而增高。慢性便秘可分為器質(zhì)性和功能性兩種。功能性便秘(FC)是指排除器質(zhì)性便秘和心理因素導(dǎo)致的便秘，約占慢性便秘的一半，如不發(fā)生并發(fā)癥，總體上是一種良性病變，可進(jìn)一步分為結(jié)腸慢傳輸型(STC)、出口梗阻型(OOC)、兩者并存的混合型(MC)。慢性便秘最初多單純表現(xiàn)為結(jié)腸慢傳輸或出口梗阻，因治療不當(dāng)、病程遷延，上述兩

2、種病理類型互相影響、互為因果、惡性循環(huán)，其中約10％發(fā)展成為頑固性混合型便秘，內(nèi)科治療效果差，往往需求助于手術(shù)治療。頑固性便秘手術(shù)目的是緩解癥狀和提高生活質(zhì)量，因此對(duì)手術(shù)效果要求較高。以往的手術(shù)方式多單純針對(duì)結(jié)腸慢傳輸或出口梗阻，僅行結(jié)腸全切除、次全切除或經(jīng)會(huì)陰行局部手術(shù)，效果均差強(qiáng)人意，遠(yuǎn)期療效差、復(fù)發(fā)率高。
　　 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所自2000年開始進(jìn)行頑固性混合型便秘外科治療的臨床研究，創(chuàng)新設(shè)計(jì)了金陵術(shù)(Jin

3、ling procedure)——結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，可同時(shí)糾正結(jié)腸慢傳輸和出口梗阻兩種病理生理紊亂。金陵術(shù)切除大部結(jié)腸、重建盆底，術(shù)后短期存在排便次數(shù)增多、肛門墜脹、排便不盡等不適癥狀，但排便感覺受主觀因素影響較大，因此我們希望結(jié)合客觀指標(biāo)來評(píng)估金陵術(shù)前后排便功能的變化。
　　 直腸肛管測(cè)壓（ARM）是排便功能檢查的必備指標(biāo)，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的直腸肛管疾病檢測(cè)指標(biāo)之一，對(duì)便秘、排便失禁、巨結(jié)腸的診治及術(shù)

4、后直腸肛管功能評(píng)估具有重要意義。目前國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的為水灌注測(cè)壓法(WPM)，存在諸多不足:需通過檢測(cè)導(dǎo)管側(cè)孔處注入蒸餾水的壓力間接反映腸管內(nèi)壓力，需將測(cè)壓導(dǎo)管間斷拉出，記錄相對(duì)連續(xù)的壓力，每次只能檢測(cè)腸管內(nèi)同一圓周上一個(gè)點(diǎn)的壓力，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)據(jù)分析需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，且注水、牽拉刺激影響直腸肛管壓力的準(zhǔn)確性。國(guó)際上普遍應(yīng)用固態(tài)高分辨率直腸肛管測(cè)壓系統(tǒng)(HRM-AR): ManoScan360測(cè)壓儀，具有較多優(yōu)點(diǎn):壓力感受器位于測(cè)壓導(dǎo)

5、管上，直接感受腸管內(nèi)壓力;測(cè)壓點(diǎn)（144個(gè)）密集、均勻，可獲得連續(xù)高保真的數(shù)據(jù);不需拉出導(dǎo)管及注水，數(shù)據(jù)更加精確、客觀;數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為“連續(xù)等壓圖”，分析更加簡(jiǎn)便、直觀;與灌注式測(cè)壓法有較好的相關(guān)性，可重復(fù)性好。2005年通過CE、FDA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入歐美市場(chǎng)，2010年正式進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，目前在肛腸疾病的應(yīng)用較少。
　　 本研究論文中，我們利用HRM-AR前瞻性研究頑固性混合型便秘患者行金陵術(shù)治療前后直腸肛管壓力的變化，希望能闡明金陵術(shù)改

6、善頑固性混合型便秘患者出口梗阻癥狀的機(jī)理、臨床表現(xiàn)與壓力結(jié)果的關(guān)系，從而指導(dǎo)、量化術(shù)后治療措施。
　　 第一部分
　　 應(yīng)用HRM-AR評(píng)估頑固性混合型便秘患者的直腸肛管功能
　　 目:的建立高分辨率直腸肛管測(cè)壓法(HRM-AR)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，建立本中心正常人高分辨率直腸肛管壓力數(shù)據(jù)庫(kù)，術(shù)前應(yīng)用HRM-AR對(duì)頑固性混合型便秘患者進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估頑固性混合型便秘患者的直腸肛管功能。
　　 方法:2012年1

7、0月至12月連續(xù)選取50例慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者，近1月無急性發(fā)作史，排除便秘、腹瀉、胃腸道疾病及手術(shù)史、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)精神疾病，簽署知情同意書，進(jìn)行HRM-AR檢測(cè)，分別記錄肛管運(yùn)動(dòng)功能:肛管靜息壓（RP）、肛管最大收縮壓(MSP)、肛管括約肌長(zhǎng)度(HPZ)、收縮持續(xù)時(shí)間(DSS);直腸肛管協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能:直腸排便壓(IRP)、肛管舒張壓（RAP）、肛管松弛率(ARR)、直腸肛管壓力梯度(RAPG);神經(jīng)反射功

8、能:直腸肛門抑制反射(RAIR);直腸感覺功能:直腸初始感覺閾值(Sensation)，直腸初始排便閾值(Urge)，直腸最大耐受量(Discomfort)等，建立本中心HRM-AR的正常人數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)2010年1月至2011年12月210例頑固性混合型便秘患者行金陵術(shù)前進(jìn)行HRM-AR檢測(cè)，檢測(cè)方法、檢測(cè)指標(biāo)同上，與正常人數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，分析便秘患者各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)是否存在異常。
　　 結(jié)果:熟練掌握高分辨率胃腸動(dòng)力檢測(cè)系統(tǒng)——Man

9、oScan360 HRM;制定本中心HRM-AR檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程;正常人的高分辨率直腸肛管壓力數(shù)據(jù)與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相似，在直腸最大耐受量指標(biāo)上有較大差異（均值分別為146ml、96ml）。便秘患者較正常人存在RP、MSP、ARR及RAIR陽(yáng)性率降低，直腸初始感覺閾值及初始排便感覺閾值增高，P值均小于0.05。
　　 結(jié)論: HRM-AR系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，靈敏度高，被檢者耐受性較好，可以獲得連續(xù)高保真數(shù)據(jù);正常人的HRM-AR結(jié)果與傳

10、統(tǒng)WPM結(jié)果有差異，但相關(guān)性較好，與國(guó)外正常人的HRM-AR結(jié)果相比一致性較好;頑固性混合型便秘患者肛管的張力、收縮及舒張功能減退，局部神經(jīng)反射功能減退，直腸感覺閾值升高。
　　
　　 第二部分
　　 前瞻性觀察頑固性混合型便秘患者行金陵術(shù)的療效和直腸肛管功能變化
　　 目的:為發(fā)現(xiàn)頑固性混合型便秘患者行金陵術(shù)（結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合）后不適，及時(shí)處理，進(jìn)一步證實(shí)金陵術(shù)的安全性及可靠性;金陵

11、術(shù)對(duì)盆底進(jìn)行重建，測(cè)壓導(dǎo)管放置位置較術(shù)前有改變，探討導(dǎo)管放置位置對(duì)壓力檢測(cè)結(jié)果的影響;對(duì)行金陵術(shù)治療的頑固性便秘患者術(shù)后進(jìn)行HRM-:AR檢測(cè)隨訪，觀察直腸肛管壓力改變的客觀依據(jù)，證實(shí)金陵術(shù)可改善頑固混合型便秘患者的直腸肛管功能。
　　 方法2010年1月至2011年12月共194例頑固性混合型便秘患者行金陵，術(shù)后1月、3月、6月、12月來院門診隨訪，隨訪率分別為96.9％(188)、95.4％(185)、93.8％(182)、

12、90.2％(175)應(yīng)用問卷方式對(duì)頑固性混合型便秘患者術(shù)后排便情況、胃腸生活質(zhì)量情況、手術(shù)滿意程度進(jìn)行量化，包括:Wexner便秘嚴(yán)重度評(píng)分、Longo's出口梗阻評(píng)分、胃腸生存質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)、Wexner肛門失禁評(píng)分、排便滿意度;2010年1月至3月選取連續(xù)10例金陵術(shù)后隨訪患者，進(jìn)行HRM-AR檢測(cè)，先將測(cè)壓導(dǎo)管尖端經(jīng)升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合口置于升結(jié)腸內(nèi)，此為A組，后將測(cè)壓導(dǎo)管退至直腸殘端內(nèi)，進(jìn)行HRM-AR檢測(cè)，此為B組，分

13、析測(cè)壓導(dǎo)管位置不同對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，決定術(shù)后HRM-AR檢測(cè)導(dǎo)管放置位置;對(duì)2010年2月至2013年1月隨訪的患者如無檢查禁忌進(jìn)行HRM-AR檢測(cè)，共進(jìn)行650人次檢測(cè)（術(shù)后1月162例、術(shù)后3月164例、術(shù)后6月165例、術(shù)后12月159例）。應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤((x)±SE)表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Pearson卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P＜0.05。

14、
　　 結(jié)果:金陵術(shù)后糞便干結(jié)、排便困難癥狀消失，排便順暢無需用力及藥物、灌腸輔助排便，Wexner便秘評(píng)分由20.28±4.37降至4.29±1.85，Longo's出口梗阻評(píng)分由17.50±5.87降至1.91±1.21，均有顯著性差異;術(shù)后早期腹瀉、排便次數(shù)增多，吻合口炎癥、水腫所致里急后重感覺明顯，患者對(duì)術(shù)后癥狀及排便習(xí)慣改變存在生理及心理上的不適，GIQLI評(píng)分由術(shù)前62.30±12.19降至術(shù)后1月的46.60±8.

15、39，顯著降低，排便滿意度不高，隨著手術(shù)創(chuàng)傷愈合、排便次數(shù)減少、里急后重感覺消失，對(duì)手術(shù)效果的疑慮解除，GIQLI評(píng)分升至98.27±9.02，排便滿意度由術(shù)后1月的41.0％升至術(shù)后12月的93.7％，均有顯著提高;Wexner排便失禁評(píng)分由術(shù)前的1.20±1.07升至術(shù)后1月的7.10±3.17，顯著升高，術(shù)后12月降至1.21±0.98，與術(shù)前無顯著差異。測(cè)壓導(dǎo)管放置A、B組比較發(fā)現(xiàn):兩者在直腸感覺、直腸運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)反射功能上沒有顯

16、著性差異;在肛管運(yùn)動(dòng)、直腸肛管協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能上差異明顯。金陵術(shù)后短期肛管括約肌功能明顯減退（RP、HPZ、MSP、DSS較術(shù)前降低，P值均小于0.01，提示收縮無力），遠(yuǎn)期其運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)。術(shù)后短期RP、RAP降低，ARR同步降低，P值均小于0.05，提示括約肌松弛障礙;遠(yuǎn)期RAP進(jìn)一步降低，ARR升高，P值均小于0.01，提示排便改善后，括約肌舒張功能亦改善。IRP術(shù)后短期較術(shù)前稍降低，P=0.10;遠(yuǎn)期恢復(fù)，提示金陵術(shù)雖然切斷部分腹

17、直肌，并未影響其功能;RAPG為IRP與RAP的差值，術(shù)后逐漸增大，雖然仍為負(fù)值，已高于正常人，且肛管矛盾收縮的比例明顯降低;金陵術(shù)后短期RAIR陽(yáng)性率明顯降低（術(shù)后1月P=0.014），但仍有高達(dá)75％的患者表現(xiàn)為陽(yáng)性，且部分全直腸切除患者仍可引出RAIR，考慮該反射感受器除位于直腸壁內(nèi)，還可能位于直腸周圍的盆底肌肉內(nèi)。術(shù)后12月RAIR陽(yáng)性率逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，接近于健康人，并沒有完全恢復(fù)正常。
　　 結(jié)論:術(shù)后Wexner

18、便秘嚴(yán)重度評(píng)分、Longo's出口梗阻評(píng)分均顯著下降，排便滿意度逐漸增高，金陵術(shù)可明顯明顯改善頑固性混合型便秘癥狀;術(shù)后遠(yuǎn)期GIQLI明顯增加，金陵術(shù)可顯著提高便秘患者胃腸生活質(zhì)量;Wexner肛門失禁評(píng)分術(shù)后短期顯著升高，遠(yuǎn)期降至術(shù)前水平，金陵術(shù)并沒有增加排便失禁的風(fēng)險(xiǎn)，未損傷括約肌功能。A組雖將測(cè)壓導(dǎo)管尖端放過吻合口，置入升結(jié)腸，測(cè)壓導(dǎo)管的直腸壓力感受器多位于側(cè)側(cè)吻合口的頂端，球囊的膨脹可刺激直腸殘端，可以檢測(cè)術(shù)后新直腸（升結(jié)腸-直

19、腸貯袋）的感覺、運(yùn)動(dòng)及最大容積，同時(shí)可以完整的檢測(cè)肛管的運(yùn)動(dòng)功能，更好的評(píng)估金陵術(shù)后直腸肛管功能。金陵術(shù)后短期肛管運(yùn)動(dòng)功能有所減退，表現(xiàn)為收縮無力、舒張障礙，遠(yuǎn)期其收縮及舒張功能逐漸改善;肛管的矛盾收縮較前明顯改善，腹部、盆底、括約肌的協(xié)調(diào)功能改善;RAIR的感受器可能還存在于盆底肌肉內(nèi)，隨感覺功能的改善，神經(jīng)反射的引出率較前稍提高，但由于神經(jīng)變性導(dǎo)致的反射消失無法恢復(fù);直腸的感覺功能明顯改善，升結(jié)腸-直腸的貯袋完全代償原直腸的貯便功能