結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療頑固性功能性便秘的臨床研究.pdf

1、近年來隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理和社會因素的影響，便秘發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。內(nèi)科療效不佳的頑固性功能性便秘(obstinate functional constipation，OFC)病人約占慢性功能性便秘的10％。隨著對結(jié)直腸、肛管功能及慢性功能性便秘的病理生理和發(fā)病機制認識的進展，所謂“功能性”者可能有一定程度的器質(zhì)性改變，錯誤的用藥反會使病變加重，因而治療策略有所改變。對經(jīng)過嚴格的非手術(shù)治療無效或療效不佳的

2、患者，有明確的導致便秘癥狀的疾病證據(jù)的可以采用手術(shù)治療。OFC的大多數(shù)病人同時存在結(jié)腸慢運輸和出口梗阻兩種病理生理改變，兩者相互影響、相互成因、形成惡性循環(huán)。以往針對OFC的外科手術(shù)主要分為兩大類：一是針對結(jié)腸慢運輸?shù)慕Y(jié)腸部分切除或結(jié)腸次全切除術(shù)，一是針對出口梗阻的多種手術(shù)。然而這兩種手術(shù)的效果均不夠理想。我們在改良Duhamel手術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用結(jié)腸次全切除術(shù)，目的是同時解決這兩方面的問題，探索一種較為滿意的治療OFC的手術(shù)方式。

3、 20世紀90年代中期興起的手助腹腔鏡手術(shù)(hand-assistedlaparoscopic surgery，HALS)，在保留腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)點的同時發(fā)揮手的敏感觸覺和靈巧操作的特點。使腹腔鏡手術(shù)難度降低，安全性提高，手術(shù)時間縮短，創(chuàng)傷小、恢復快。由于HALS結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)存在手術(shù)涉及范圍廣、手術(shù)時間長、醫(yī)師學習曲線長等問題，國內(nèi)外相關(guān)報道不多。 第一部分結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療

4、頑固性功能性便秘的療效 研究一：結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療50例頑固性功能性便秘 目的：回顧性分析結(jié)腸次全切除與改良Duhamel聯(lián)合術(shù)式治療頑固性功能性便秘(OFC)的療效及并發(fā)癥。為臨床探索一種較為滿意的治療OFC的手術(shù)方式。 方法：2000年9月至2005年4月問50例經(jīng)過嚴格的非手術(shù)治療后效果欠佳OFC病人，經(jīng)過對臨床癥狀、結(jié)腸鏡檢查、結(jié)腸傳輸試驗和排糞造影等檢查結(jié)果的分析，顯示有明確的病理

5、解剖和功能性異常部位，施行了結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel手術(shù)治療。均隨訪1年以上，平均2.4±1.2年。 結(jié)果：切除結(jié)腸的病理檢查示27例(54％)有腸肌萎縮；29例(58％)結(jié)腸肌間叢細胞減少，神經(jīng)纖維排列紊亂有纏結(jié)現(xiàn)象?；颊咝g(shù)后便秘癥狀指標滿意，每天大便次數(shù)為2～6次；4例(8％)出現(xiàn)肛門疼痛和排便不盡；1例病人出現(xiàn)腸梗阻癥狀，經(jīng)再次手術(shù)證實為粘連性腸梗阻。隨訪1年后，胃腸生活質(zhì)量指標、便秘癥狀指標、出口功能指標均明顯

6、改善，44例(88％)的病人對其排便感到滿意，絕大部分患者(92％)如果作回顧性選擇他們?nèi)匀辉敢饨邮艽耸中g(shù)治療。僅有9例(18％)訴輕度腹痛，3例(6％)有不同程度的腹瀉，無大便失禁，2例(4％)有輕度便秘復發(fā)，應(yīng)用生物反饋訓練、膨脹性瀉劑和促動力藥后癥狀可緩解。 結(jié)論：結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)式是治療OFC是設(shè)計較為合理、效果較好的手術(shù)方案。 研究二：前瞻性隨機對照觀察結(jié)腸次全切除術(shù)與結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良D

7、uhamel術(shù)治療頑固性功能性便秘的療效 目的：前瞻性隨機對照觀察結(jié)腸次全切除術(shù)與結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療頑固性功能性便秘(OFC)的療效及并發(fā)癥。為臨床探索一種較為滿意的治療OFC的手術(shù)方式。 方法：2004年6月至2005年12月間21例經(jīng)過嚴格的非手術(shù)治療后效果欠佳OFC病人，隨機分為結(jié)腸切除組(n=10)和聯(lián)合切除組(n=11)，分別施行了結(jié)腸次全切除和結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel手術(shù)治療。

8、均隨訪1年以上，平均1.7±0.7年。 結(jié)果：兩組術(shù)前臨床資料差異無顯著性，21例病人手術(shù)均成功，無死亡病例。聯(lián)合切除組在術(shù)后早期便秘癥狀指標改善度[(78.6±7.3)％vs.(67.6±6.2)％]和隨訪1年后胃腸生活質(zhì)量指標評分(106.8±7.9 vs.92.1±9.6)、便秘癥狀指標改善度[(72.4±7.6)％vs.(60.3±8.5)％]、便秘復發(fā)(9.1％vs.60.0％)、排便頻率滿意率(81.2％vs.30.

9、0％)和生活質(zhì)量滿意率(90.1％vs.40.0％)等方面明顯好于結(jié)腸切除組。兩組術(shù)后每天大便次數(shù)、肛門排氣時間、平均住院日、術(shù)后早期并發(fā)癥、長期的腹痛、腹瀉癥狀和大便失禁等方面無顯著差異。 結(jié)論：結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)式治療OFC較結(jié)腸次全切除術(shù)更好地改善了便秘癥狀和胃腸生活質(zhì)量，便秘復發(fā)率低。 第二部分手助腹腔鏡與開腹結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療頑固性功能性便秘的療效研究 一：前瞻性

10、隨機對照觀察手助腹腔鏡與開腹結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療頑固性功能性便秘 目的：前瞻性隨機對照觀察手助腹腔鏡與開腹結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療頑固性功能性便秘(OFC)的近期療效及并發(fā)癥。評價手助腹腔鏡結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)的安全性和可行性。 方法：2005年6月至2006年12月間19例經(jīng)過嚴格的非手術(shù)治療后效果欠佳OFC病人，隨機分為開腹組(n=10)和手助腹腔鏡組(n=9)，分

11、別施行開腹與手助腹腔鏡結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療。 結(jié)果：兩組患者術(shù)前臨床資料差異無顯著性，19例病人手術(shù)均成功，無術(shù)后嚴重并發(fā)癥和死亡病例。手助腹腔鏡組1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；手助腹腔鏡組手術(shù)時間(284.2±26.3)顯著長于開腹組(247.4±20.5，P=0.008)；手助腹腔鏡組與開腹組患者比較術(shù)中出血量(141.5±65.4vs.340.6±101.3)、切口長度(10.8±1.3vs.28.5±3.5)、術(shù)

12、后鎮(zhèn)痛天數(shù)(1.8±0.6vs.4.3±1.4)、肛門排氣天數(shù)(4.2±0.6vs.5.4±0.8)、下床活動天數(shù)(3.5±0.4Vs.8.6±1.8)、術(shù)后住院天數(shù)(9.8.±2.3 vs.14.5±4.6)均顯著減少或縮短(P<0.05)；兩組患者術(shù)后近期隨訪便秘癥狀改善均滿意，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥、便秘癥狀指標和醫(yī)療總費用無顯著差異(P>0.05)。4例病人出現(xiàn)腸梗阻癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療緩解。 結(jié)論：手助腹腔鏡結(jié)腸次全切除聯(lián)合

13、改良Duhamel術(shù)較開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、切口小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，符合快速康復外科(Fast-track Surgery)的要求。 研究二：前瞻性隨機對照觀察手助腹腔鏡與開腹結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)對機體免疫功能的影響 目的：前瞻性隨機對照觀察手助腹腔鏡與開腹結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療頑固性功能性便秘(OFC)對患者圍手術(shù)期免疫功能的影響。 方法：2005年6月至2006年12

14、月間19例經(jīng)過嚴格的非手術(shù)治療后效果欠佳OFC病人，隨機分為開腹組(n=10)和手助腹腔鏡組(n=9)，分別施行開腹與手助腹腔鏡結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)治療。兩組分別在術(shù)前3天和術(shù)后1、4天取外周靜脈血，檢測全血CD3、CD4、CD8細胞的百分比；血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA值；血漿IL-6、TNF-α和C-反應(yīng)蛋白(CRP)值并進行比較。 結(jié)果：兩組患者術(shù)前臨床資料和免疫功能差異無顯著性，19例病人手術(shù)均成

15、功，無術(shù)后嚴重并發(fā)癥和死亡病例。開腹組術(shù)后第1天血清免疫球蛋白IgG和IgM較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，術(shù)后第4天T細胞亞群(CD3、CD4、CD8)和CD4/CD8值較術(shù)前和手助腹腔鏡組明顯下降(P<0.05)；開腹組術(shù)后第1天IL-6和CRP明顯高于術(shù)前水平(P<0.01，P<0.05)，與手助腹腔鏡組比升高更明顯(P<0.01)；TNF α結(jié)果亦有所升高但無統(tǒng)計學差異；術(shù)后第4天手助腹腔鏡組CRP、IL-6和TNFα接近術(shù)前水

16、平，開腹組CRP和IL-6仍明顯高于術(shù)前水平(P<0.01，P<0.05)，與手助腹腔鏡組比CRP明顯升高(P<0.01)。手助腹腔鏡組 1 例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；手助腹腔鏡組與開腹組患者比較術(shù)中出血量(141.5±65.4vs.340.6±101.3)、術(shù)后鎮(zhèn)痛天數(shù)(1.8±0.6vs.4.3±1.4)、肛門排氣天數(shù)(4.2±0.6vs.5.4±0.8)、術(shù)后住院天數(shù)(9.8.±2.3vs.14.5±4.6)均顯著減少或縮短(P<0.05)

17、；兩組患者術(shù)后近期隨訪便秘癥狀改善均滿意，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥和便秘癥狀指標無顯著差異(P>0.05)。 結(jié)論：手助腹腔鏡結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)較開腹手術(shù)對機體免疫系統(tǒng)影響相對輕，術(shù)后免疫功能恢復快，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。 結(jié)論： 一、結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel聯(lián)合術(shù)式是治療OFC是設(shè)計較為合理、效果較好的手術(shù)方案。 二、結(jié)腸次全切除與改良Duhamel聯(lián)合術(shù)式治療OFC較結(jié)腸次全切