2型糖尿病腎臟病變(DKD)臨床診斷線索的初探研究.pdf

1、背景/目的:
　　糖尿病是終末期腎病的首要原因。正常白蛋白尿伴有腎功能下降的糖尿病患者人數(shù)正在增長，但根據(jù)現(xiàn)有的NKF指南糖尿病腎臟病變(diabetic kidneydisease，DKD，又稱糖尿病腎病)診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些患者當(dāng)中的糖尿病腎臟病變患者尚未能得到適當(dāng)?shù)呐R床診斷。
　　本研究通過分析2型糖尿病患者中腎小球?yàn)V過率(glomerular filtrationrate， GFR)與糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic r

2、etinopathy，DR)的相關(guān)性，以及用受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic，ROC)曲線和NKF-K/DOQI指南DKD可能性評判標(biāo)準(zhǔn)評價補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)“DR加GFR下降”的效能，探討腎小球?yàn)V過率是否可以作為2型糖尿病腎臟病變的臨床診斷線索以及腎小球?yàn)V過率下降與糖尿病視網(wǎng)膜病變的組合是否可以作為NKF標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)。我們通過比較GFR下降不同臨界值下補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)額外診斷的應(yīng)用情況，尋找有臨床應(yīng)用

3、價值的GFR下降臨界值。通過分析補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者是否符合糖尿病腎臟病變的疾病進(jìn)展特點(diǎn)，進(jìn)一步評價補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用價值。本研究最終目的是嘗試為臨床診斷正常白蛋白尿的2型糖尿病腎臟病變提供新思路。
　　方法:
　　656名上海市中心城區(qū)的2型糖尿病患者和568名上海市華山醫(yī)院的2型糖尿病住院患者納入橫斷面研究。完整收集病史資料，包括眼底檢查、尿白蛋白肌酐比、血肌酐，身高，體重，腰圍，收縮壓，舒張壓，糖化血紅蛋白，空

4、腹血糖，餐后2小時血糖，空腹胰島素，血總膽固醇，血甘油三酯，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，血尿素氮，血尿酸及社會特征。392名參加橫斷面研究的資料完整的社區(qū)患者接受2年后的回訪，復(fù)測血肌酐。
　　比較社區(qū)患者和住院患者間臨床特征的差異。
　　分別在社區(qū)患者和住院患者中進(jìn)行以下分析，(1)計(jì)算糖尿病視網(wǎng)膜病變、正常白蛋白尿、CKD3-5期的百分比;(2)比較用NKF標(biāo)準(zhǔn)時糖尿病腎臟病變者與非糖尿病腎臟病變者間臨床特征的差異;(3

5、)比較糖尿病視網(wǎng)膜病變者和非糖尿病視網(wǎng)膜病變者間ACR和腎小球?yàn)V過率的差異;(4)比較白蛋白尿者和正常白蛋白尿者間糖尿病視網(wǎng)膜病變患病比例和腎小球?yàn)V過率的差異;(5)比較不同腎小球?yàn)V過率水平中，糖尿病視網(wǎng)膜病變患病比例、白蛋白尿患病比例的差異;(6)計(jì)算糖尿病視網(wǎng)膜病變、ACR和腎小球?yàn)V過率兩兩間的相關(guān)系數(shù);(7)用ROC曲線分析評價腎小球?yàn)V過率下降預(yù)測DR的效能，找出約登指數(shù)最高值對應(yīng)的臨界值，討論腎小球?yàn)V過率下降取不同臨界值時的靈敏

6、度和特異度;(8)在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，用ROC曲線評價補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)診斷DKD的效能，找出約登指數(shù)最高值對應(yīng)的臨界值，討論腎小球?yàn)V過率下降取不同臨界值時的靈敏度和特異度;(9)根據(jù)NKF指南DKD可能性評判標(biāo)準(zhǔn)，分析腎小球?yàn)V過率下降取不同臨界值時，補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者中不太可能為DKD的患者比例;(10)分析腎小球?yàn)V過率下降取不同臨界值時，聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)額外診斷的患者人數(shù)，比較這些患者與符合NKF標(biāo)準(zhǔn)的患者間臨床特征的差異。
　　在回訪患

7、者中，用Logistic逐步回歸模型分析2型糖尿病患者腎小球?yàn)V過率進(jìn)展性降低的基線預(yù)后因素。用NKF標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)分別診斷糖尿病腎臟病變，比較三種標(biāo)準(zhǔn)下糖尿病腎臟病變與非糖尿病腎臟病變之間2年內(nèi)腎小球?yàn)V過率的變化情況。用Logistic逐步回歸模型分析三種標(biāo)準(zhǔn)下糖尿病腎臟病變患者腎小球?yàn)V過率進(jìn)展性減低的基線預(yù)后因素。比較補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)額外診斷的患者與符合NKF標(biāo)準(zhǔn)的患者間臨床特征基線值及腎小球?yàn)V過率進(jìn)展性降低情況的差異。聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)是指

8、符合NKF標(biāo)準(zhǔn)或補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)。
　　結(jié)果:
　　(1)2型糖尿病社區(qū)患者和住院患者間的年齡、性別構(gòu)成、糖尿病病程、吸煙比例、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白、糖尿病視網(wǎng)膜病變百分比、白蛋白尿百分比都有顯著差異。
　　(2)2型糖尿病社區(qū)患者中，DR占23.07％，正常白蛋白尿者占55.6％，CKD3-5期占12.37％（用CKD-EPI公式評估腎小球?yàn)V過率），正常白蛋白尿者占CKD3-5期患者的26.32％。
　　2型糖尿病住

9、院患者中，DR占34.5％，CKD3-5期占34.4％，正常白蛋白尿者占CKD3-5期患者的31.9％。
　　社區(qū)患者中，NKF標(biāo)準(zhǔn)診斷的糖尿病腎臟病變患者的吸煙比例、血尿素氮、尿白蛋白肌酐比明顯高于非糖尿病腎臟病變患者。
　　(3)2型糖尿病社區(qū)患者中，糖尿病視網(wǎng)膜病變者與非糖尿病視網(wǎng)膜病變者間的尿白蛋白肌酐比、估算腎小球?yàn)V過率(estimated GFR，eGFR)有顯著差異;白蛋白尿者與非白蛋白尿者間的糖尿病視網(wǎng)膜病變

10、比例、eGFR有顯著差異;糖尿病視網(wǎng)膜病變及白蛋白尿患病比例隨eGFR下降而增高;eGFR與尿白蛋白肌酐比（r=-0.203，p＜0.001）、糖尿病視網(wǎng)膜病變(r=-0.119，p＜0.001)呈負(fù)相關(guān)。
　　(4)2型糖尿病住院患者中，eGFR也與尿白蛋白肌酐比（r=-0.387，p＜0.001）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（r=-0.161，p＜0.001）呈負(fù)相關(guān)。
　　(5)社區(qū)患者中，eGFR下降預(yù)測糖尿病視網(wǎng)膜病變的RO

11、C曲線下面積為0.581(95％CI0.530，0.634，p=0.003)，約登指數(shù)最高值對應(yīng)的腎小球?yàn)V過率下降臨界值為85.5;臨界值30對應(yīng)的特異度為0.994，靈敏度為0.007;臨界值60對應(yīng)的特異度為0.951，靈敏度為0.105。
　　(6)住院患者中，腎小球?yàn)V過率下降預(yù)測糖尿病視網(wǎng)膜病變的ROC曲線下面積為0.575(95％CI0.524，0.627，p=0.003)，約登指數(shù)最高值對應(yīng)的腎小球?yàn)V過率下降臨界值為8

12、4.5;臨界值30對應(yīng)的特異度為0.995，靈敏度為0.061;臨界值60對應(yīng)的特異度為0.909，靈敏度為0.194。
　　(7)社區(qū)患者中，NKF標(biāo)準(zhǔn)共診斷98名糖尿病腎臟病變，其中伴糖尿病視網(wǎng)膜病變者占90.82％。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)診斷DKD的ROC曲線下面積為0.635(95％CI0.548，0，723，p=0.01)，約登指數(shù)最高值對應(yīng)的腎小球?yàn)V過率下降臨界值為86.5，臨界值30對應(yīng)的特異度為1.000

13、，靈敏度為0.011;臨界值60對應(yīng)的特異度為0.984，靈敏度為0.157。住院患者中，NKF標(biāo)準(zhǔn)共診斷119名DKD患者，其中伴糖尿病視網(wǎng)膜病變者占84.03％。補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)ROC曲線下面積為0.655(95％CI0.578，0.732，p＜0.001)，約登指數(shù)最高值對應(yīng)的腎小球?yàn)V過率下降臨界值為76.5，臨界值30對應(yīng)的特異度為1.000，靈敏度為0.120;臨界值60對應(yīng)的特異度為0.938，靈敏度為0.310。
　　根據(jù)N

14、KF指南DKD可能性評判標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)診斷的社區(qū)患者中不太可能為DKD者的比例，在臨界值取85時為1.81％(1/55)，臨界值取60時為6.67％(1/15)，臨界值取30時為0％(0/1)。補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)診斷的住院患者中，不太可能為DKD者的比例，在臨界值取75時為23％(13/56)，臨界值取60時為34％(13/38)，臨界值取30時為60％(6/10)。
　　(8)社區(qū)患者中，聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)在GFR下降臨界值取85可額外診斷16人，

15、比單用NKF標(biāo)準(zhǔn)多診斷16.3％，額外診斷者除無白蛋白尿外，其余臨床特征與符合NKF標(biāo)準(zhǔn)的患者間的無明顯差異(p＞0.01);在臨界值取60時可額外診斷1人，比單用NKF標(biāo)準(zhǔn)多診斷1.02％，在臨界值取30時無額外診斷者。住院患者中，聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)在GFR下降臨界值取75時可額外診斷12人，比單用NKF標(biāo)準(zhǔn)多診斷10.08％，額外診斷的患者除了無白蛋白尿外，其他臨床特征無明顯差異(p＞0.01);在臨界值取60時可額外診斷7人，比NKF標(biāo)準(zhǔn)多

16、診斷5.88％，在臨界值取30時無額外診斷者。
　　(9)社區(qū)2型糖尿病患者eGFR進(jìn)展性降低的基線預(yù)后因素是年齡(OR=1.0695％CI1.02,1,11, p=0.01)。
　　(10)三種診斷標(biāo)準(zhǔn)下，糖尿病腎臟病變患者中eGFR進(jìn)展性降低的患者比例均顯著高于非糖尿病腎臟病變者(NKF標(biāo)準(zhǔn)為25.42％ vs12.31％(p=0.01);補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)為27.27％ vs12.64％(p=0.012)，聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)為23.81％

17、 vs11.69％(p＜0.001))。三種診斷標(biāo)準(zhǔn)下，糖尿病腎臟病變患者中無eGFR降低的患者比例均與非糖尿病腎臟病變患者無明顯區(qū)別(p＞0.05)。
　　(11) NKF標(biāo)準(zhǔn)和聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)下，社區(qū)患者糖尿病腎臟病變eGFR進(jìn)展性降低的預(yù)后因素均為eGFR，補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)下為糖化血紅蛋白，和其他文獻(xiàn)報(bào)道的糖尿病腎臟病變進(jìn)展預(yù)后因素一致。
　　(12)社區(qū)隨訪患者中補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)額外診斷25人，除了無白蛋白尿外，2年內(nèi)eGFR進(jìn)展性降低的比

18、例和臨床特征基線值與符合NKF標(biāo)準(zhǔn)的患者相比都沒有顯著差異。
　　結(jié)論:
　　(1)2型糖尿病社區(qū)患者與住院患者的臨床特征迥異，但均得到以下相同推論:腎小球?yàn)V過率與糖尿病視網(wǎng)膜病變呈負(fù)相關(guān)。補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)“糖尿病市視網(wǎng)膜病變加腎小球?yàn)V過率下降”對糖尿病腎臟病變的臨床診斷有意義。補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)中腎小球?yàn)V過率下降臨界值取30或60時，糖尿病腎臟病變的診斷特異度高，額外診斷人數(shù)少;ROC曲線中約登指數(shù)最高值對應(yīng)的臨界值均在60-90間，取該臨

19、界值時，聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)可比NKF標(biāo)準(zhǔn)多診斷出10-20％患者。這些額外診斷的患者除無白蛋白尿外，其余臨床特征與NKF標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者間無明顯差異。
　　(2)補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)或聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者腎小球?yàn)V過率進(jìn)展性下降情況及其預(yù)后因素都符合糖尿病腎臟病變的疾病進(jìn)展特點(diǎn)。補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)額外診斷的患者除了無白蛋白尿，其余臨床特征及疾病進(jìn)展情況都與符合NKF標(biāo)準(zhǔn)的患者無明顯差異。
　　(3)“糖尿病市視網(wǎng)膜病變加腎小球?yàn)V過率下降”可能是一個NKF標(biāo)準(zhǔn)的有