冠心病預后及相關因素的單中心研究.pdf

1、目的：回顧性研究分析北京協(xié)和醫(yī)院2000年～2004年期間連續(xù)確診的冠心病住院患者，了解患者出院后再發(fā)心血管事件與其危險因素、血液生化指標、心臟超聲心動圖指標、治療狀況的相關關系，為進一步加強冠心病的二級預防、改善患者預后提供依據(jù)。 結果： 1、一般資料：所有列入研究范圍的冠心病患者年齡63.9±10.1歲(30～79歲)，中位年齡為66歲。男性433例，年齡62.4±10.5歲；女性177例，年齡67.8±7

2、.7歲。60～80歲組有33.6％出現(xiàn)再發(fā)心血管事件，明顯高于40～60歲和40歲以下組(P=O.011)。32.3％男性和23.7％女性出現(xiàn)再發(fā)心血管事件(P＞0.05)。1.1、冠心病類型及住院期間并發(fā)癥情況：入組的冠心病類型包括穩(wěn)定性心絞痛(1.3％)、不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心梗(45％)和ST段抬高性心梗(53.7％)。住院期間經(jīng)冠狀動脈造影確診冠心病的有461例(占75.6％)。冠脈病變累及3支的患者有34.8％(54/155

3、)再發(fā)心血管事件，累及1和2支冠脈的患者25.1％(70/278)再發(fā)心血管事件(P=O.015)。9例患者存在左主干病變，其中6例再發(fā)心血管事件。住院期間出現(xiàn)充血性心力衰竭20例，嚴重心律失常13例，心臟驟停搶救成功2例。住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中有43％(15/35)隨診期間再發(fā)心血管事件，而無并發(fā)癥患者僅有29％(167/575)到達終點(P=O.03)。1.2、危險因素：90.4％男性和89％女性患者至少存在一種心血管病危險因素

4、。吸煙史者占60.3％(361/610)，高血壓患者占57.5％(351/610)，糖尿病患者占24.1％(147/610)，脂質紊亂患者占22.5％(137/610)。經(jīng)t檢驗分析，吸煙、高血壓及糖尿病在出院后發(fā)生和未發(fā)生心血管事件的患者人群有顯著統(tǒng)計學差異(P值均＜O.05)。隨診時心率大于80次/分的患者有58.3％出現(xiàn)心血管事件，而小于80次/分的患者僅有24％到達終點(P=O.001)。 2、住院期間治療情況：住院期間

5、行PTCA或PCI術的患者338例(55.4％)。住院期間行PTCA或PCI術的患者有26.0％(88/338)到達終點，而未行PTCA或PCI術患者有46.8％(94/201)到達終點(P=O.042)。行PCI術的患者中有8例處理血管未完全血運重建(TIMI血流2級)，其中4例(50％)患者到達終點，其余均為血運重建。置入冠脈支架的患者全部應用抵克力得或氯吡格雷預防支架內再狹窄。首次住院期間96％患者均應用阿司匹林、β受體阻滯劑或A

6、CEI類藥物，73％的患者應用他汀類降脂藥。 3、隨診情況：隨診1-73個月，平均隨訪時間為32.58±20.04個月，隨訪中24例失訪，隨訪率96.2％。每年堅持隨診1～3次并有血脂資料的冠心病患者占總例數(shù)的36.7％。未規(guī)律隨診的冠心病患者有35％再發(fā)心血管事件，而每年隨診l～3次的患者21％再發(fā)心血管事件(P=0.002)。出院后堅持服用1年他汀類藥物的冠心病患者占72.9％(與未服藥患者兩者間再發(fā)心血管事件有顯著統(tǒng)計學差

7、異，P=0.039)，長期堅持服用他汀類藥物的患者占22.8％(與未服藥患者間無顯著統(tǒng)計學差異)。隨診期間60％冠心病患者堅持服用包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑和ACEI類藥物在內的冠心病二級預防藥物。冠心病二級預防藥物的服用在發(fā)生和未發(fā)生心血管事件的患者人群有顯著統(tǒng)計學差異(P=0.000)。 4、隨診期間的臨床事件：隨訪610例冠心病患者中，174例到達心腦血管事件終點，182例到達研究終點。本研究中冠心病患者隨訪心血管事件

8、再發(fā)率28.5％，到達終點事件率29.8％，包括所有原因死亡(6.2％)、心血管疾病死亡(4.9％)、非致死性心肌梗塞(6.2％)、充血性心力衰竭(3.4％)、不穩(wěn)定性心絞痛(12.1％)、需PCI或CABG術(1％)、腦卒中(0.82％)等。 5、住院期間心臟超聲心動圖指標：左房內徑≥39mm和＜39mm的患者隨訪期間達到終點的比例分別為35.1％和26％(P=O.023)。左室收縮末期內徑≥40mm和<40mm的患者中分別有

9、42.6％和27.6％到達終點(P=0.009)。左室射血分數(shù)<50％和≥50％的患者分別有45.8％和29.3％在隨訪期間再發(fā)心血管事件(P=0.009)。 6、血液生化指標：下列住院期間的血液生化參數(shù)，在隨訪期間發(fā)生和未發(fā)生心血管事件的患者人群中有顯著統(tǒng)計學差異：總膽固醇、HDL-C、非HDL-C、ApoAl、ApoB、脂蛋白a、總膽固醇/HDL-C、LDL/HDL-C、ApoB/ApoAl、高敏C反應蛋白、尿酸、空腹血糖。

10、出院前的血生化指標在隨訪期間發(fā)生和未發(fā)生心血管事件的患者人群具有顯著統(tǒng)計學差異的有：總膽固醇、LDL-C、非HDL-C、ApoB、總膽固醇/HDL-C、LDL/HDL-C、ApoB/ApoAl、尿酸及空腹血糖。入院時與隨診時血脂指標的差值在發(fā)生和未發(fā)生心血管事件的患者人群中，具有顯著統(tǒng)計學差異的指標包括：總膽固醇、HDL-C、LDL-C、非HDL-C、ApoAl、總膽固醇/HDL-C、LDL/HDL-C、ApoB/ApoAl和空腹血糖。

11、隨診時與入院時比較，LDL-C、LDL/HDL-C和空腹血糖數(shù)值在發(fā)生和未發(fā)生心血管事件患者中均下降，HDL-C和ApoAl較前上升。到達終點患者的血生化與入院時比較，HDL-C、ApoAl較前下降，其余脂質指標及空腹血糖有所上升。 7、影響預后的多因素回歸分析： 7．1、經(jīng)t檢驗或卡方檢驗，P值<0.05的參數(shù)，應用Logistic多元回歸分析，顯示以下參數(shù)對再發(fā)心血管事件有獨立的預測價值：年齡、BMI、每天吸煙支數(shù)、

12、糖尿病史、隨診時心率、總膽固醇、HDL-C、總膽固醇/HDL-C、LDL-C/HDL-C、ApoB/Al、脂蛋白a、高敏C反應蛋白、尿酸、肌鈣蛋白I、左房內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數(shù)。其中OR值>1的指標為：HDL-C、肌鈣蛋白I、左室收縮末期內徑、左室射血分數(shù)。 7．2、應用COX回歸，研究冠心病相關因素對風險率的影響。在調整了年齡、BMI、職業(yè)、吸煙史、心率等相關因素后，每日吸煙>40支、20～40支、<20支患者組的再發(fā)

13、心血管事件風險率分別是不吸煙患者組的3.00倍、1.88倍、1.23倍。體重指數(shù)為28～35、24～28組患者的再發(fā)心血管事件風險分別是24以下組的2.39倍和1.27倍。急性期心率及隨診時心率均顯示出與再發(fā)心血管事件的顯著相關性，隨診時心率是比急性期心率更好的預后預測指標。左室射血分數(shù)<40％、40％～50％、50％～60％患者組的再發(fā)心血管事件發(fā)生風險分別是60％以上組的1.98倍、1.82倍、1.34倍。高密度脂蛋白膽固醇與再發(fā)心

14、血管事件呈負相關，≤35mg/dl、36～40mg/dl、41～45mg/dl患者組的再發(fā)心血管事件風險分別是45mg/dl以上組的2.01倍、1.83倍、1.30倍。隨著LDL-C水平的增加(從LDL-C<100mg/dl組上升到>160mg/dl組)，心血管事件再發(fā)的絕對危險增加了2.22倍(95％可信區(qū)間：1.3～3.7，P值<0.05)。載脂蛋白B/載脂蛋白A1>1.04、0.84～1.04、0.69～0.84患者組的再發(fā)心血管

15、事件的風險分別是0.69以下組的2.4l倍、1.61倍、1.59倍。 7．3、生存分析結果顯示：第1年至第6年累積無事件存活率分別是85.3％、79.8％、75.9％、73.8％、73.1％及72.3％，心血管事件風險率分別是15.8％、6.61％、5.02％、2.87％、0.91％及1.15％。 結論： 1、對于冠心病患者而言，再發(fā)心血管事件是一種高概率事件。對冠心病患者長期、規(guī)律的臨床隨診可以減少心血管事件的

16、發(fā)生。然而僅少數(shù)患者接受長期、規(guī)律的隨診。 2、高齡、肥胖、吸煙、糖尿病史、隨診時心率快的患者預后差；總膽固醇、LDL-C/HDL-C、總膽固醇/HDL-C、ApoB/Al、脂蛋白a、高敏C反應蛋白、尿酸、肌鈣蛋白I、左室收縮末期內徑與心血管事件呈獨立正相關；HDL-C、左室射血分數(shù)與心血管事件呈獨立負相關。 3、冠心病住院患者出院后的1年內出現(xiàn)再發(fā)心血管事件的風險明顯高于其他時間段，隨著時間推移，心血管事件風險逐年降低