急性冠脈綜合征預(yù)后及相關(guān)因素的單中心研究.pdf

1、[目的]回顧性研究分析北京協(xié)和醫(yī)院2000年～2004年期間連續(xù)確診的急性冠脈綜合征住院患者，了解患者出院后再發(fā)心腦血管事件與其危險(xiǎn)因素、治療狀況的相關(guān)關(guān)系，為進(jìn)一步加強(qiáng)冠心病的二級(jí)預(yù)防、改善患者預(yù)后提供依據(jù)。
　　 [材料及方法]
　　 1.研究對(duì)象：利用北京協(xié)和醫(yī)院病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)，以“冠心病”作為第一診斷進(jìn)行檢索，限定條件為2000年1月至2004年12月、18～80歲。獲得連續(xù)確診的冠心病住院患者共2755例，

2、利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)，按編號(hào)為3的倍數(shù)入選(共918例)，然后按入選條件和排除條件進(jìn)行篩選。最終入選634例。將全部資料錄入冠心病患者數(shù)據(jù)庫(ACCESS)。
　　 2.研究內(nèi)容：一般資料、危險(xiǎn)因素、藥物治療情況(住院期間和隨診時(shí))、隨診及轉(zhuǎn)歸情況。
　　 3.隨診方法：采取門診隨診、信訪、電話隨訪和身份證查找的方法。共隨訪到613例，失訪21例。其中門診復(fù)診141例(23.0％)，信訪隨診15例(2.4％)，電話隨訪

3、399例(65.1％)，身份證查找58例(9.5％)。對(duì)于搬遷的患者利用身份證號(hào)碼通過派出所查找其最終轉(zhuǎn)歸，或通過聯(lián)系家屬間接找到患者；部分死亡患者經(jīng)由派出所通過身份證查找死亡居民檔案庫確認(rèn)死亡時(shí)間及死亡原因。隨訪內(nèi)容包括再發(fā)心血管事件、每年隨診次數(shù)、隨診時(shí)心率、用藥情況(冠心病二級(jí)預(yù)防藥物)等。
　　 4.研究終點(diǎn)定義：所有原因死亡，心血管疾病死亡、非致死性心肌梗塞、充血性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、需PCI或CABG術(shù)、腦卒中

4、。
　　 5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：Logistic單因素分析計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，兩組間比較應(yīng)用X。檢驗(yàn)或Fishers精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并應(yīng)用t檢驗(yàn)。多元回歸分析用Logistic回歸分析對(duì)預(yù)后的影響。應(yīng)甩survival進(jìn)行生存分析(壽命表)，并進(jìn)行COX回歸分析(或應(yīng)用四分位法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)。P＜0.05有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 [結(jié)果]
　　 1.一般資料：所有隨訪到的患者年齡63.3±10.

5、4歲(33～79歲，呈偏態(tài)分布)，中位年齡為63歲。男性441例，年齡61.6±10.8歲；女性172例，年齡67.7±7.6歲。平均隨訪61月時(shí)60～80歲組有34.4％出現(xiàn)再發(fā)心腦血管事件，65歲以上組35.1％再發(fā)心腦血管事件，明顯高于65歲以下組26.7％(P=0.026)。再發(fā)心腦血管事件患者的年齡為65.3±9.75歲，高于無事件存活患者組(年齡為62.2±10.5歲)。30.6％男性和32.6％女性患者再發(fā)心腦血管事件。<

6、br>　　 1.1急性冠脈綜合征類型及住院期間并發(fā)癥情況：入組的急性冠脈綜合征類型包括不穩(wěn)定型心絞痛(11.3％)、非Q波心梗(35％)和ST段抬高性心梗(53.7％)。住院期間經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診冠心病的有462例(占75.4％)。冠脈病變累及3支的患者有38.5％(60/156)再發(fā)心腦血管事件，累及1和2支冠脈的患者26.5％(74/279)再發(fā)心腦血管事件(P=0.010)。9例患者存在左主干病變，其中6例再發(fā)心腦血管事件。住院

7、期間出現(xiàn)充血性心力衰竭20例，嚴(yán)重心律失常13例，心臟驟停搶救成功2例。住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中有48.6％(17/35)隨診期間再發(fā)心腦血管事件，而無并發(fā)癥患者僅有30.1％(174/578)到達(dá)終點(diǎn)(P=0.035)。
　　 1.2危險(xiǎn)因素：91％男性和89％女性患者至少存在一種心血管病危險(xiǎn)因素。有吸煙史者占60.4％(370/613)，高血壓患者占57.6％(353/613)，糖尿病患者占24.1％(148/613)，脂

8、質(zhì)紊亂患者占22.7％(139/613)。經(jīng)X2檢驗(yàn)分析，吸煙、高血壓及糖尿病在出院后發(fā)生和未發(fā)生心腦血管事件的患者人群有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均＜0.05)。隨診時(shí)心率大于80次/分的患者有49.3％出現(xiàn)心腦血管事件，而小于80次/分的患者僅有24.4％到達(dá)心腦血管事件終點(diǎn)(P=0.001)。
　　 2.住院期間治療情況：住院期間行PTCA或PCI術(shù)的患者413例(67.4％)。住院期間行PTCA或PCI術(shù)的患者有28.1％(1

9、16/413)到達(dá)心腦血管事件終點(diǎn)，而未行PTC^或PCI術(shù)患者有37.5％(75/200)到達(dá)心腦血管事件終點(diǎn)(P=0.023)。行PCI術(shù)的患者中有8例處理血管未完全血運(yùn)重建(TIMI血流2級(jí))，其中4例(50％)患者到達(dá)終點(diǎn)，其余均為血運(yùn)重建。7例建議行CABG術(shù)的患者僅1例在首次住院行手術(shù)。置入冠脈支架的患者全部應(yīng)用抵克力得或氯吡格雷預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。首次住院期間97％患者均應(yīng)用阿司匹林、β受體阻滯劑或ACEI類藥物，73％(4

10、47例)的患者應(yīng)用他汀類降脂藥。
　　 3.隨診情況：隨診1—109個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為61.4±25.5個(gè)月，隨訪中21例失訪，隨訪率96.7％。每年堅(jiān)持隨診1～3次并有血脂資料的急性冠脈綜合征患者有162例(26.4％)。隨訪61月時(shí)，未規(guī)律隨診的急性冠脈綜合征患者有35.7％(161/451)再發(fā)心腦血管事件，而每年隨診1～3次的患者有18.5％(30/162)再發(fā)心腦血管事件(P=0.000)；出院后堅(jiān)持服用1年他汀類藥

11、物的急性冠脈綜合征患者占72.9％(與未服藥患者比較，隨訪期間的事件發(fā)生率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.026)。隨訪61月時(shí)仍長期堅(jiān)持服用他汀類藥物的患者占24.8％(152/613)(與未服藥患者比較，隨訪期間的事件發(fā)生率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。隨診期間有70％的患者堅(jiān)持服用抗血小板藥物，而堅(jiān)持服用β受體阻滯劑和ACEI類藥物的患者分別為65％和60％。冠心病二級(jí)預(yù)防藥物的服用在發(fā)生和未發(fā)生心腦血管事件的患者人群有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.0

12、00)。
　　 4.隨診期間的臨床事件：隨診的613例急性冠脈綜合征患者中，191例(31.2％)到達(dá)心腦血管事件終點(diǎn)，包括心血管疾病死亡70例(11.4％)、非致死性心肌梗塞18例(2.996)、充血性心力衰竭14例(2.3％)，不穩(wěn)定型心絞痛69例(11.3％)、需PCI或CABG術(shù)15例(2.4％)、腦卒中5例(0.82％)。此外，210例(34.3％)到達(dá)聯(lián)合研究終點(diǎn)，除上述達(dá)到心腦血管事件終點(diǎn)的19l例外，還包括非心源

13、性死亡19例(其中胰腺癌、胃癌、膽管癌、肝癌各1例，結(jié)腸癌、肺癌各2例，6例為肺部感染、呼吸衰竭，3例為腎功能衰竭，2例為外傷后出現(xiàn)多器官功能衰竭)。
　　 5.影響預(yù)后的多因素回歸分析：
　　 5.1經(jīng)t檢驗(yàn)或X2檢驗(yàn)，P值＜0.05的參數(shù)，應(yīng)用Logistic多元回歸分析，顯示以下參數(shù)對(duì)再發(fā)心腦血管事件有獨(dú)立的預(yù)測價(jià)值：年齡、BMI、每天吸煙支數(shù)、糖尿病史、隨診時(shí)心率。
　　 5.2應(yīng)用COX回歸，研究冠心病

14、相關(guān)因素對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率的影響。在調(diào)整了年齡、BMI、職業(yè)、吸煙史、心率等相關(guān)因素后，每日吸煙＞40支、20～40支、＜20支患者組的再發(fā)心血腦管事件風(fēng)險(xiǎn)率分別是不吸煙患者組的3.00倍、1.88倍、1.23倍。體重指數(shù)為28～35、24～28組患者的再發(fā)心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別是24以下組的2.39倍和1.27倍。急性期心率及隨診時(shí)心率均顯示出與再發(fā)心腦血管事件的顯著相關(guān)性，隨診時(shí)心率是比急性期心率更好的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。
　　 5.3生存分

15、析結(jié)果顯示：第1年至第8年隨診累積無事件存活率分別是88％、82％、78％、74％、71％、68％、66％及65％，風(fēng)險(xiǎn)率分別是13.4％、7.3％、6.3％、5.1％、4.0％、3.9％、2.8％及1.3％。
　　 [結(jié)論]
　　 1.對(duì)于急性冠脈綜合征患者而言，再發(fā)心腦血管事件是一種高概率事件。對(duì)急性冠脈綜合征患者長期、規(guī)律的l臨床隨診可以減少心腦血管事件的發(fā)生。然而僅少數(shù)患者接受長期、規(guī)律的隨診。
　　 2