表面麻醉下早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療的應(yīng)激反應(yīng)研究.pdf

1、研究背景:
　　 早產(chǎn)兒是指胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒;新生兒是指出生后至28天的嬰兒，此時期的嬰兒剛剛從母親子宮內(nèi)來到外界生活，還處在適應(yīng)期。由于這段時期新生兒各系統(tǒng)臟器功能發(fā)育尚未成熟，免疫功能低下，體溫調(diào)節(jié)功能較差，因而與成人相比，生命力脆弱。而新生早產(chǎn)兒，由于各器官發(fā)育程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后，生存率大大下降。此時期若機體受到各種傷害性刺激，如創(chuàng)傷、失血、缺氧、疼痛、冷熱、恐懼、劇烈運動、急性感染和手術(shù)麻醉等，引起機體各種功能

2、和代謝過程的變化，可在全身范圍內(nèi)引起一系列廣泛的反應(yīng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的反應(yīng)及發(fā)生應(yīng)激性細(xì)胞凋亡等，而引起的應(yīng)激反應(yīng)，甚至可以威脅到新生早產(chǎn)兒的生命安全。作為臨床醫(yī)護(hù)工作者，在治療和護(hù)理患兒原發(fā)病的同時，應(yīng)當(dāng)極力避免這種情況的發(fā)生。
　　 多年來，兒童在手術(shù)時產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)一直備受關(guān)注。大型兒童外科手術(shù)會在患兒生命體征穩(wěn)定的前提下進(jìn)行全身麻醉后進(jìn)行，這使得患兒所受到的應(yīng)激反應(yīng)及其所面臨的危險程度大大減小。但是，

3、微小程度刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)沒有得到足夠重視。對于新生早產(chǎn)兒而言，由于全身基礎(chǔ)情況差，即使受到微小刺激，也可能引起新生早產(chǎn)兒嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。
　　 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)是一種較為常見的威脅新生兒視力的眼科疾病，可能嚴(yán)重影響其未來生活質(zhì)量。及早進(jìn)行ROP篩查和激光治療，是避免ROP致盲的關(guān)鍵。由于ROP激光光凝術(shù)的對象均是各器官發(fā)育尚未成熟的早產(chǎn)兒，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)識到，無

4、論是采用全身麻醉還是表面麻醉，兩種方式均有不同程度的風(fēng)險存在。實踐中，本醫(yī)院對多數(shù)ROP患兒采用在表面麻醉下治療，雖然多數(shù)患兒都完成整個治療過程，但是，通過觀察可以發(fā)現(xiàn)，仍然有患兒在治療中或治療后全身狀況出現(xiàn)異常。那么，這些被診斷為ROP的患兒出現(xiàn)這些問題的根源何在？在表面麻醉下進(jìn)行ROP激光光凝術(shù)的早產(chǎn)兒在治療中是否會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，為何會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，會產(chǎn)生怎樣的應(yīng)激反應(yīng)？臨床上，應(yīng)當(dāng)如何通過更加具有針對性的干預(yù)措施，預(yù)防與減輕這種應(yīng)

5、激反應(yīng)，從而保證患兒在接受治療過程中的生命安全，目前相關(guān)的研究報道在國內(nèi)外不多。
　　 近年來國內(nèi)外研究表明，在胎兒時期感受疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路就已發(fā)育完善，因此，即使是早產(chǎn)兒，在出生后就已具備感受疼痛的能力。而且，早產(chǎn)兒對疼痛的感受較年長兒更為敏感。Anand等提出，疼痛是新生兒的潛在特質(zhì)，是個體發(fā)育早期的組織損傷信號系統(tǒng)，并且認(rèn)為新生兒期疼痛的生理和行為反應(yīng)可替代主觀自述而作為有效的評估疼痛的指標(biāo)。雖然患兒由于年齡小等原因無法

6、對疼痛程度大小進(jìn)行描述，但已有相關(guān)報道，采用國際常用的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對疼痛程度進(jìn)行評分。
　　 Mahta等將76名早產(chǎn)兒分為兩組，使用不同的ROP篩查方法，對早產(chǎn)兒的疼痛情況進(jìn)行研究，結(jié)果表明，無論使用何種ROP篩查方法，開瞼器對患兒造成的疼痛是最大的。Dhaliwal等對40名早產(chǎn)兒在ROP篩查時，使用PIPP量表進(jìn)行疼痛評分，結(jié)果顯示，使用開瞼器時，無論是間接的眼底鏡檢

7、查還是直接的視網(wǎng)膜照相機檢查，嬰兒都有相似的疼痛分值。他們的研究共同表明，眼科檢查帶來的大多數(shù)疼痛源于開瞼器的使用，而不是檢查方式本身的問題。
　　 Mukherjee等用心肺的指標(biāo)去評估直接的視網(wǎng)膜照相機檢查和間接眼底鏡檢查對86名早產(chǎn)兒造成的刺激，研究記錄檢查前、檢查過程中和檢查后1小時的心率、血氧飽和度、呼吸頻率和平均血壓，統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)心率和呼吸頻率在間接眼底鏡檢查中較高。
　　 視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療看似只是一個“微

8、小刺激”，但成人糖尿病視網(wǎng)膜病變患者在接受全視網(wǎng)膜光凝過程中是有疼痛感的，眼底病變程度越重，患者在激光光凝時的疼痛感也相應(yīng)更重，增殖期的疼痛感覺重于非增殖期。而有關(guān)視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療是否會導(dǎo)致早產(chǎn)兒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的研究尚未見報道。這使得臨床工作者在工作中缺乏對該治療方法安全隱患的預(yù)期，也缺乏對患兒進(jìn)行早期干預(yù)的科學(xué)依據(jù)。
　　 目前，外科、大手術(shù)護(hù)理均有相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)，而表面麻醉下行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療的護(hù)理常規(guī)均為各醫(yī)院自行制

9、定，尚無統(tǒng)一、規(guī)范的護(hù)理常規(guī);而且，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)工作者容易忽視對表面麻醉下處于清醒狀態(tài)患兒的監(jiān)測，使患兒的異常狀況未能被醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)，而導(dǎo)致不良醫(yī)療事件的發(fā)生。
　　 因此，本研究在國內(nèi)率先以表面麻醉下視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療為“微小刺激”模型，將實驗室檢測與臨床監(jiān)測相結(jié)合，從科學(xué)的角度探討表面麻醉下視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療是否會使早產(chǎn)兒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，了解該治療方法存在的安全隱患，為臨床醫(yī)護(hù)工作者采取針對性的干預(yù)措施提供科學(xué)依

10、據(jù)，避免嚴(yán)重醫(yī)療事故的發(fā)生，同時也為臨床醫(yī)護(hù)工作者今后進(jìn)行類似“微小刺激”的研究提供參考。
　　 研究目的:
　　 1.本研究以實驗室檢測為重點，了解表面麻醉下接受視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療的早產(chǎn)兒在治療前后不同時間點血液中應(yīng)激相關(guān)生化指標(biāo)的變化，從科學(xué)的角度探討表面麻醉下接受視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療的早產(chǎn)兒在治療中是否會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。
　　 2.結(jié)合臨床工作中對表面麻醉下視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療時，早產(chǎn)兒生理指標(biāo)監(jiān)測，以更全

11、面的角度探討在治療中應(yīng)激反應(yīng)存在與否;分析導(dǎo)致表面麻醉下視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生原因，以及表面麻醉下視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療存在安全隱患。
　　 3.本研究為臨床醫(yī)護(hù)工作者共同制定表面麻醉下視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療的干預(yù)措施與護(hù)理常規(guī)提供科學(xué)依據(jù)，將避免或減少激光光凝術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，既可以使ROP患兒能夠獲得安全、及時的治療，從而減少新增人口的致盲率;又使患兒的生活質(zhì)量得到提高，減輕家庭、社會的負(fù)擔(dān)。
　　 4.本研究對

12、醫(yī)護(hù)人員如何為表面麻醉下視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療的早產(chǎn)兒監(jiān)測及治療提供循證依據(jù)，規(guī)范護(hù)理操作流程。
　　 5.通過研究視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療這種“微小刺激”對早產(chǎn)兒造成的影響，為臨床其他類似的“微小刺激”操作提供參照，減少醫(yī)療意外事故的發(fā)生，在治療早產(chǎn)兒原發(fā)病的同時，使患兒的生命安全得到保障。
　　 研究方法:
　　 1.對表面麻醉下進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的早產(chǎn)兒，分別于治療前安靜狀態(tài)、治療結(jié)束時、治療后1h、治療后24

13、h抽取其靜脈血2ml，采用實驗室檢查的方法，檢測血液中多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH）、血糖、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）7個與應(yīng)激相關(guān)生化指標(biāo)的濃度變化。
　　 2.使用心電監(jiān)護(hù)儀對表面麻醉下接受視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的早產(chǎn)兒進(jìn)行監(jiān)測，記錄視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療前安靜狀態(tài)、治療結(jié)束時、治療后1h、治療后24h

14、其心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(oxygen saturation of blood，SpO2)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)的變化;記錄并統(tǒng)計在激光光凝術(shù)治療過程中早產(chǎn)兒生理指標(biāo)(SpO2、HR、MAP)的變化幅度。
　　 3.數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)方法:研究數(shù)據(jù)收集后直接交給數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員，錄入后進(jìn)行雙人核對。采用SPSS13.0

15、統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，各檢測指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間多重比較采用LSD法，以α=0.05（雙側(cè)）為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.30例表面麻醉下視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療前后患兒血液中應(yīng)激相關(guān)生化指標(biāo)變化:
　　 1.1患兒不同時間點多巴胺水平組間總的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，治療結(jié)束時、治療后1h患兒多巴胺的水平高于治療

16、前安靜狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;
　　 1.2患兒不同時間點去甲腎上腺素水平組間總的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，治療結(jié)束時、治療后1h患兒去甲腎上腺素的水平高于治療前安靜狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);
　　 1.3患兒不同時間點腎上腺素水平組間總的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療結(jié)束時腎上腺素水平高于治療前安靜狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);
　　 1.4患兒

17、不同時間點皮質(zhì)醇水平組間總的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，治療結(jié)束時、治療后1h患兒皮質(zhì)醇的水平高于治療前安靜狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;
　　 1.5患兒不同時間點ACTH水平組間總的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，治療結(jié)束時患兒ACTH的水平高于治療前安靜狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001);
　　 1.6患兒不同時間點血糖水平組間總的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，治療結(jié)束

18、時患兒血糖的水平高于治療前安靜狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001);
　　 1.7患兒不同時間點CRP水平組間總的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 2.表面麻醉下視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療前后患兒生理指標(biāo)的變化:
　　 2.1患兒不同時間點HR水平組間總的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，治療結(jié)束時、治療后1h、治療后24h患兒HR的變化與治療前安靜狀態(tài)相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;

19、r>　　 2.2患兒不同時間點MAP水平組間總的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，治療結(jié)束時患兒MAP的水平高于治療前安靜狀態(tài)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001));
　　 2.3患兒不同時間點RR水平組間總的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001);治療結(jié)束時、治療后1h、治療后24h患兒RR的水平均高于治療前安靜狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);
　　 2.4患兒不同時間點SpO2水平組間總的比較差異有

20、統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001);治療后1h、治療后24h SpO2高于治療前安靜狀態(tài)下的水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)
　　 3.視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療過程中患兒生理指標(biāo)的變化
　　 3.1 SpO2的變化:2例(6.7％)患兒SpO2降至80％以下，1例(3.3％)患兒在80％～90％水平，27例(90％)患兒SpO2均維持在90％以上。
　　 3.2HR與MAP的變化:2例(6.7％)患兒的HR與MAP的

21、下降幅度≥治療前水平20％，13例(43.3％)患兒的升降幅度＜治療前水平20％，15例(50％)患兒的HR與MAP的升高幅度≥治療前水平的20％。
　　 結(jié)論及對臨床工作者的提示:
　　 1.在表面麻醉下進(jìn)行ROP激光光凝術(shù)治療的早產(chǎn)兒，治療過程中會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。
　　 2.通過實驗室檢測早產(chǎn)兒血液中應(yīng)激相關(guān)生化指標(biāo)的變化，可以證明其在激光光凝術(shù)治療過程中存在應(yīng)激反應(yīng)。
　　 3.通過臨床監(jiān)測早產(chǎn)兒生理

22、指標(biāo)的改變能反映視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療過程中應(yīng)激反應(yīng)的存在。
　　 4.由于實驗室檢測在時效方面的局限性，臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)當(dāng)重視對表面麻醉下視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)早產(chǎn)兒的臨床監(jiān)測并及時采取應(yīng)對措施。
　　 5.應(yīng)激源所引起的生理指標(biāo)變化為臨床醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測及護(hù)理提供依據(jù)。雖然表面麻醉下的早產(chǎn)兒一直處于清醒狀態(tài)，臨床醫(yī)護(hù)工作者絕對不能忽視視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療開始至治療后24h這段時間內(nèi)對早產(chǎn)兒的評估與監(jiān)測，尤其應(yīng)當(dāng)注意HR與RR的

23、變化，護(hù)士應(yīng)加強巡視和評估，盡量避免早產(chǎn)兒再受到外界過多的刺激。
　　 6.視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療中早產(chǎn)兒的應(yīng)激反應(yīng)是由多種應(yīng)激源共同作用所導(dǎo)致的。
　　 7.在臨床工作中，應(yīng)重視類似于視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)這種“微小刺激”對早產(chǎn)兒造成的影響。
　　 創(chuàng)新點:
　　 1.從對血液中應(yīng)激因子的實驗室檢測以及對其生理指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果兩個方面的研究，科學(xué)論證了在表面麻醉下接受早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療時患兒會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)