前路與后路病灶清除策略治療胸腰椎結(jié)核的前瞻性對比研究.pdf

1、研究背景:
　　脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核,約占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50％左右,而在脊柱結(jié)核中又以胸腰椎結(jié)核為好發(fā)部位。胸腰椎結(jié)核發(fā)展到一定程度時會造成嚴(yán)重畸形、神經(jīng)功能障礙,甚至全癱,嚴(yán)重影響著人們的健康。目前多數(shù)較輕微的結(jié)核可以通過保守治療治愈,但是對于嚴(yán)重結(jié)核,在抗結(jié)核治療的同時仍需要手術(shù)治療來促進結(jié)核愈合,避免和治療并發(fā)癥。
　　脊柱結(jié)核多發(fā)生在椎體,以破壞前、中柱最為常見。以前路病灶清除術(shù)為核心的外科手術(shù)治療胸腰椎結(jié)

2、核已取得了滿意的治愈率,因此前路病灶清除、植骨融合聯(lián)合前路或后路內(nèi)固定被認(rèn)為是治療胸腰椎結(jié)核的經(jīng)典術(shù)式。近年來隨著脊柱外科后路減壓及內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,后路病灶清除策略開始用于治療胸腰椎結(jié)核。但是由于后路病灶清除部分操作不能在直視下進行,因此對于其操作難度、風(fēng)險以、有效性等存在不同的認(rèn)識及爭議。
　　目的:
　　通過前瞻性研究對比觀察前路與后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效、影像學(xué)改變以及術(shù)后引流液病原學(xué)檢

3、測結(jié)果,評價兩種手術(shù)的病灶清除效果、安全性、有效性,以及兩種手術(shù)策略的技術(shù)特點,為臨床醫(yī)師手術(shù)方式的選擇提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　材料與方法:
　　2011年2月至2013年4月,共計入組63例胸腰椎結(jié)核患者,59例獲得隨訪納入本研究,隨訪率93.6%(59/63)。后路病灶清除組(A組)33例,所有患者接受后路病灶清除,同期行椎體間結(jié)構(gòu)性植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。其中男性20例,女性13例,平均年齡37.9歲。10例患

4、者合并后凸畸形,平均后凸角33.7°,13例合并不同程度神經(jīng)功能損害,ASIA評分B級2例,C級2例,D級9例。前路病灶清除組(B組)26例,患者接受前路病灶清除,同期行椎體間植結(jié)構(gòu)性骨融合內(nèi)固定術(shù)。B組病例中男性9例,女性17例,平均年齡36.4歲。7例患者合并不同程度的后凸畸形,平均后凸角26.3°,合并神經(jīng)功能損害的患者為8例,ASIA評分均為D級。
　　一、對比觀察A組與B組手術(shù)時間、出血量,結(jié)核治愈情況及并發(fā)癥情況。影像

5、學(xué)測量評估兩組畸形矯正及維持效率,并且通過VAS、ODI以及SF-36評分綜合評價兩種手術(shù)方式臨床療效,并進行統(tǒng)計分析。
　　二、A組與B患者分別于術(shù)后2天,4天收集術(shù)區(qū)引流液,離心后送檢。分別行抗酸染色、PCR、結(jié)核分支桿菌 DNA菌種鑒定以及結(jié)核菌培養(yǎng)檢測。對比觀察前、后路病灶清除術(shù)后術(shù)區(qū)引流液病原學(xué)檢驗結(jié)果,并進行統(tǒng)計分析。
　　結(jié)果:
　　一、納入研究病例均獲得了一年以上隨訪,平均隨訪時間15.5月(12-27

6、個月)。后路病灶清除組(A組)在手術(shù)時間、出血量上高于前路病灶清除組(B組),具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),兩組并發(fā)癥率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。A組術(shù)后平均矯正度數(shù)23.6°,大于B組術(shù)后平均矯正度數(shù)16.7°,但兩組間矯正度數(shù)沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。A組末次隨訪時丟失角度小于B組丟失的度數(shù),但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。A組與 B組兩組間術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪時 VAS評分、ODI評分比較均沒有統(tǒng)計學(xué)差異(

7、P>0.05)。SF-36評分兩組比較術(shù)前與術(shù)后1月時無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),末次隨訪時A組評分高于B組,具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。
　　二、后路病灶清除組(A組)與前路病灶清除組(B組)分別收集引流液標(biāo)本33例和23例。48h PCR A組陽性10例,B組5例。96h PCR A組陽性11例,B組3例。結(jié)核分支桿菌DNA菌種鑒定A組陽性2例,B組2例。結(jié)核菌培養(yǎng)A組陽性3例, B組3例。A、B兩組48h及94h抗酸染

8、色均全部為陰性。各檢驗陽性率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。總陽性(所有送檢結(jié)果以任意一次陽性即記錄為陽性)例數(shù)A組15例, B組9例,兩組間總陽性率亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。引流液病原學(xué)陽性組與陰性組復(fù)發(fā)率、竇道形成率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。
　　結(jié)論:
　　后路與前路病灶清除策略在胸腰椎結(jié)核的治療中對于脊柱前、中柱的病灶有相同的清除效率。兩種病灶清除策略治療胸腰椎結(jié)核可獲得相同的臨床療效。后路病灶清除與前路