超聲多普勒評(píng)價(jià)小兒急性肺炎的肺動(dòng)脈壓力及右心功能.pdf

1、目的：小兒肺炎是兒科常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是我國(guó)小兒死亡的主要原因。系由不同病原體和其它各種因素所致的肺部炎癥，其臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部細(xì)濕羅音為主要表現(xiàn)，胸部X片檢查可見(jiàn)雙肺紋理增多、增粗，邊緣模糊，局部可見(jiàn)片狀陰影。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)小兒肺炎的定義(肺炎是一種發(fā)熱性疾病伴有無(wú)其它明顯原因所致的呼吸增快、吸氣性凹陷等征象)，根據(jù)有無(wú)吸氣性凹陷及口鼻唇周青紫等征象將肺炎分為輕癥和重癥。肺炎時(shí)由于炎癥，一方面肺泡壁增

2、厚，彌散阻力增加，另一方面，支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留，使小兒原已相對(duì)狹窄的管腔變得更窄，其結(jié)果導(dǎo)致通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙，機(jī)體缺氧與二氧化碳潴留。病變進(jìn)展時(shí)，肺小動(dòng)脈持續(xù)收縮，肺血管重組，肺血管阻力升高，從而肺動(dòng)脈壓力升高。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)隨著肺炎的加重，小兒肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率也隨之升高，嚴(yán)重者待肺炎治愈后肺動(dòng)脈壓力仍處于較高水平，提示肺炎患兒肺動(dòng)脈壓力改變與預(yù)后有關(guān)，影響到患兒的生活質(zhì)量。嚴(yán)重持續(xù)的肺動(dòng)脈高壓可能導(dǎo)致患兒右心衰竭甚

3、至死亡，但目前對(duì)于急性肺炎患兒肺動(dòng)脈壓力改變可否引起右心衰尚存在爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)小兒急性肺炎肺動(dòng)脈壓力改變及右心功能的研究報(bào)告。 常用于評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力的方法有右心導(dǎo)管法、超聲多普勒、心電圖和X線法等，右心導(dǎo)管法測(cè)值準(zhǔn)確直接，被譽(yù)為金標(biāo)準(zhǔn)，但系有創(chuàng)性測(cè)量方法，價(jià)格昂貴，臨床上難以廣泛應(yīng)用：心電圖根據(jù)P波來(lái)判定肺動(dòng)脈壓力的高低，只能定性不能定量；X線檢查根據(jù)心影肺動(dòng)脈段的內(nèi)徑來(lái)估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，特異性好，但敏感性差，漏診率較高。超聲

4、多普勒是目前公認(rèn)的比較實(shí)用而且無(wú)創(chuàng)性測(cè)量肺動(dòng)脈壓力的方法，且和心導(dǎo)管比較相關(guān)性很好(r=0.93)，其方法是通過(guò)肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣反流壓差以及肺動(dòng)脈頻譜分析法來(lái)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力，方法簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)。 本研究的目的主要通過(guò)測(cè)量正常小兒和急性肺炎小兒(2個(gè)月-3歲)肺動(dòng)脈壓力和右心功能，比較急性肺炎小兒與正常小兒的肺動(dòng)脈壓力，重癥肺炎小兒與輕癥肺炎小兒的肺動(dòng)脈壓力，評(píng)價(jià)小兒肺炎肺動(dòng)脈壓力對(duì)右心功能的影響以及探討影響肺動(dòng)脈壓力的相關(guān)因素

5、，從而為臨床診斷和治療提供依據(jù)。 材料和方法： 1、研究對(duì)象：分為研究組及正常對(duì)照組。 研究組：2006年9月至2008年2月在海南省人民醫(yī)院診治的門診和住院肺炎患兒，符合諸福棠實(shí)用兒科學(xué)小兒急性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定中、細(xì)濕羅音，胸部X片檢查可見(jiàn)雙肺紋理增多、增粗，邊緣模糊，局部可見(jiàn)片狀陰影，病程<1個(gè)月?；純壕鶠槌錾鷷r(shí)足月正常體重，排除其它引起肺高壓的心肺疾病、結(jié)締組織疾

6、病等，如先天性心臟病及風(fēng)濕性心臟病等各種心臟疾病、門靜脈高壓、HIV感染、高血壓、肝腎疾病、肺靜脈或毛細(xì)血管病變、左心疾病及免疫系統(tǒng)疾病等，排除重度三尖瓣和二尖瓣反流的患兒。研究組共30例，其中男21例，女9例，男女比例1∶0.4，年齡2個(gè)月-3歲，平均年齡13±11個(gè)月。根據(jù)有無(wú)吸氣性凹陷及口鼻唇周青紫等征象將肺炎分為輕癥和重癥。30例急性肺炎小兒，重癥肺炎10例，輕癥肺炎20例。10例重癥肺炎患兒，男6例，女4例，男女比例1∶0.6

7、，年齡2個(gè)月-3歲，平均年齡12±10個(gè)月。20例輕癥肺炎患兒，男15例，女5例，男女比例1∶0.3，年齡2個(gè)月-3歲，平均年齡14±9個(gè)月。 對(duì)照組：無(wú)肺炎健康兒童，排除其他引起肺高壓的心肺等器官系統(tǒng)疾病。 根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)計(jì)算樣本量，對(duì)照組為14例，研究組為20例既可，因此本研究樣本量設(shè)為研究組和對(duì)照組各30例。研究對(duì)象采用單盲法進(jìn)行檢查，研究組及正常對(duì)照組、重癥與輕癥肺炎患兒性別、年齡均具有可比性。 2.方法：

8、 2.1血?dú)夥治觥?2.2超聲多普勒檢查肺動(dòng)脈壓力及右心功能。 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差[x±s]表示。兩組資料間的比較采用T檢驗(yàn)，多組資料間和同組多個(gè)時(shí)點(diǎn)資料間比較，方差齊者，采用One-Way ANOVA分析，組間兩兩比較采用LSD法；方差不齊者，采用Kruskal-Wallis分析，組間兩兩比較采用Mann-Whitney法。研究組和對(duì)照組的肺

9、動(dòng)脈高壓檢出率采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，對(duì)有相關(guān)趨勢(shì)的變量采用Pearson相關(guān)分析。以α=0.05(two tailed)作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有顯著意義。 結(jié)果： 1.超聲多普勒檢查正常小兒及肺炎患兒肺動(dòng)脈壓力及右心功能： 60例研究對(duì)象，40例檢測(cè)到三尖瓣反流(40/60，67％)，其中肺炎組22例，對(duì)照組18例。通過(guò)檢測(cè)三尖瓣反流(TR)及肺動(dòng)脈血流加速時(shí)間(AT)、右室射血時(shí)間(RVET)來(lái)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力

10、，檢測(cè)三尖瓣反流速度(TRV)及右室流出道時(shí)間速度積分(RVOTVIT)來(lái)評(píng)價(jià)肺血管阻力(PVR)，因此實(shí)際研究對(duì)象40例，其中肺炎組22例，對(duì)照組18例。 2.小兒急性肺炎肺動(dòng)脈壓力檢測(cè)的相關(guān)性分析。 3.正常兒童與肺炎患兒肺動(dòng)脈壓力比較22例肺炎患兒，5例肺動(dòng)脈高壓(5/22，22％)，18例正常小兒，1例肺動(dòng)脈高壓(1/18，5％)，與對(duì)照組比較，研究組肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率較高，但經(jīng)x2檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著性(x2=2

11、.290，P>0.05)。 4.輕癥肺炎與重癥肺炎患兒肺動(dòng)脈壓力比較22例肺炎患兒，輕癥肺炎14例，1例肺動(dòng)脈高壓(1/14，7％)，重癥肺炎8例，4例肺動(dòng)脈高壓(4/8，50％)，18例正常小兒，1例肺動(dòng)脈高壓(1/18，5％)。經(jīng)x2檢驗(yàn)，差異有顯著性(x2=9.632，P<0.05)。兩兩之間的x2檢驗(yàn)，重癥肺炎與輕癥肺炎組(x2=5.324，P<0.05)、重癥肺炎與對(duì)照組比較(x2=7.043，P<0.05)均有統(tǒng)計(jì)

12、學(xué)意義，輕癥組與對(duì)照組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.034，P>0.05)。 重癥肺炎組肺動(dòng)脈壓力平均為36.25±15.13 mmHg，輕癥肺炎組肺動(dòng)脈壓力平均為23.71±5.20 mmHg，對(duì)照組肺動(dòng)脈壓力平均為20.22±6.55 mmHg。重癥肺炎肺血管阻力平均為2.30±O.84WU，輕癥肺炎肺血管阻力平均為2.18±0.39WU，對(duì)照組的肺血管阻力平均為1.88±0.37WU。重癥肺炎組肺動(dòng)脈瓣血流加速時(shí)間56.0

13、0±12.65ms，輕癥肺炎組65.25±13.23ms，對(duì)照組71.83±17.69ms。輕癥肺炎組肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力高于對(duì)照組，肺動(dòng)脈瓣血流加速時(shí)間AT及射血時(shí)間RVET較對(duì)照組縮短，重癥肺炎組肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力高于輕癥肺炎組，肺動(dòng)脈瓣血流加速時(shí)間AT較輕癥肺炎組縮短，經(jīng)方差分析，重癥肺炎組、輕癥肺炎組、對(duì)照組肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力及加速時(shí)間、射血時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分別為9.946、13.949，4.062，5.320，

14、P<0.05)，肺動(dòng)脈壓力兩兩之間的q檢驗(yàn)，重癥肺炎與輕癥肺炎組、對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q分別為3.07和4.15，P<0.05)，輕癥組與對(duì)照組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=1.07，P>0.05)。肺血管阻力兩兩之間的q檢驗(yàn)，重癥肺炎與輕癥肺炎組、對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q分別為3.41和5.6，P<0.05)，輕癥組與對(duì)照組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=1.72，P>0.05)。 5.正常兒童與肺炎患兒右心功能比較肺炎組與對(duì)照組比較，右心T

15、ei指數(shù)(分別為0.25±0.25，0.26±0.12)增加，右室射血分?jǐn)?shù)[分別為61.53±12.88(％)，64.10±12.62(％)]降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。 結(jié)論：(1)超聲多普勒三尖瓣反流壓差測(cè)定法是評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈壓力的簡(jiǎn)便、直觀的測(cè)量方法。(2)肺動(dòng)脈壓力與肺血管阻力呈正相關(guān)，與氧分壓(PO2)及血氧飽合度(SaO2)呈負(fù)相關(guān)。(3)肺炎患兒的肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力較正常小兒升高，肺動(dòng)脈瓣血流