新生兒膿毒癥的病原及臨床研究.pdf

1、研究背景和目的：膿毒癥是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS),其病原體包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲及病毒等。簡而言之，就是一種有感染和SIRS同時(shí)存在的臨床綜合征。膿毒癥的現(xiàn)代概念強(qiáng)調(diào)感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征兩大基本要素,不強(qiáng)調(diào)局部感染灶的存在。
　　新生兒膿毒癥治療成功的關(guān)鍵為早期診斷及開始定向抗生素治療。能早期識別能夠提示感染的臨床表現(xiàn)并能選擇合適的抗生素是治療膿毒癥的關(guān)鍵。經(jīng)驗(yàn)抗生素的選擇取決于病原及藥物

2、敏感性，新生兒膿毒癥的的危險(xiǎn)因素及病原也是隨著時(shí)間的改變而不同。此項(xiàng)研究主要是針對我院目前的病原，臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢測進(jìn)行研究。近年來一系列的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)企圖用以鑒別有高危因素的侵襲性感染患兒。目前白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查就該年齡段的診斷價(jià)值有限。C反應(yīng)蛋白（CRP）作為一項(xiàng)急性的標(biāo)志物缺乏特異性，對嚴(yán)重的膿毒癥缺乏特異性，故需要綜合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合加以評估。新生兒真菌膿毒癥嚴(yán)重威脅患兒生命，需要早期干預(yù)。真菌性開始的癥狀可能是非特異性的，

3、可能與早期自生發(fā)育不完整相混淆。早產(chǎn)兒如不早期合理干預(yù)，與高的患病率與致死率相關(guān)。目前一系列的實(shí)驗(yàn)室方法幫助我們診斷感染，然而每個(gè)感染標(biāo)志物的陽性比例及開始上升的時(shí)間也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。平均血小板體積（MPV）等血小板參數(shù)的檢查從1970年開始常規(guī)在臨床應(yīng)用，盡管在健康人群中，其結(jié)果與血小板計(jì)數(shù)（PLT）有相反的關(guān)聯(lián)，但它在早產(chǎn)兒及新生兒膿毒癥的生物學(xué)特性，臨床意義及與血小板計(jì)數(shù)的關(guān)聯(lián)仍困擾著學(xué)者。先前的研究顯示在新生兒膿毒癥患兒中，血小

4、板參數(shù)有改變趨勢，但它在早產(chǎn)兒真菌膿毒癥患兒中，還未被研究。此研究的目的使探討早產(chǎn)兒真菌膿毒癥患兒的臨床表現(xiàn)及血小板參數(shù)水平。新生兒膿毒癥的病原及耐藥情況會隨時(shí)間改變，且有地域差別性。其研究對經(jīng)驗(yàn)抗生素成功治療及感染控制有至關(guān)重要的作用。在這一部分中，我們將對我院9年來的病原菌變遷及近年來的藥物耐藥性做分析。了解膿毒癥的病原變遷及耐藥情況能為臨床用藥提供依據(jù)。
　　方法：第一部分回顧性的收集入住新華醫(yī)院及2007年7月至2012年

5、7月5年來NICU及新生兒病區(qū)的195例血培養(yǎng)證實(shí)的膿毒血癥患兒的資料。按時(shí)間分為早發(fā)型及晚發(fā)型膿毒癥，早發(fā)型病例34例，晚發(fā)型病例161例，晚發(fā)型病例中包括真菌感染組40例。分別收集同時(shí)間的入院非膿毒癥患兒77例及127例作為對照組，比較早發(fā)及晚發(fā)膿毒癥的易感因素臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)。血培養(yǎng)膿毒癥患兒按不同感染病原分為革蘭陽性組，革蘭陰性組，真菌組，并分析不同病原的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。第二部分收集2007年7月-201

6、2年7月5年來真菌性膿毒癥患兒40例臨床資料，同時(shí)收集同時(shí)期同胎齡同體重患兒41例作為對照組，比較真菌膿毒癥患兒易感因素、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。同時(shí)就近10年的病原學(xué)變遷及近年的耐藥做一定分析。第三部分回顧性的收集2003年7月至2012年7月9年來的血培養(yǎng)證實(shí)的病原菌資料，行病原菌變遷分析。同時(shí)分析近5年不同病原菌的耐藥情況及近5年凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）的耐藥變化。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
　　結(jié)果：第一

7、部分：早發(fā)型膿毒癥占了所有膿毒癥患兒比例的17.4％，CoNS及腸球菌是最常見得病原。沒有發(fā)現(xiàn)真菌引起的早發(fā)型膿毒癥。晚發(fā)型膿毒癥占了患兒比例的82.6%。病原依次為CoNS，真菌及腸球菌。早發(fā)型膿毒癥與正常對照患兒易出現(xiàn)反應(yīng)差（P<0.05）及黃疸（P<0.01），晚發(fā)型膿毒癥患兒較正常組容易出現(xiàn)腹脹（P<0.05）、反應(yīng)差（P<0.01）及發(fā)熱（P<0.01）的臨床表現(xiàn)。在所有收集的血培養(yǎng)證實(shí)膿毒癥患兒中，革蘭陽性菌是主要病菌（13

8、4/195;68.7%）。其中，凝固酶陰性的葡萄球菌菌（CoNS）(101/134;75.4%)為主要菌種。真菌感染及革蘭陰性菌感染相對于革蘭陽性菌有較高的致死率，依次為30%及19%對比5.9%（P<0.01）。膿毒癥不同菌種互相比較，革蘭陰性菌發(fā)熱的比例相對其他兩種菌感染較高（P<0.01），真菌感染患兒，更容易出現(xiàn)氣促及氧飽和度不佳（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)室檢查中，真菌感染的血小板下降率較高（P<0.01）。危險(xiǎn)因素中，真菌膿毒癥發(fā)

9、生的時(shí)間相較于其他細(xì)菌均長，真菌相較于其他細(xì)菌在出生體重，胎齡、住院時(shí)間、機(jī)械通氣及導(dǎo)管使用、靜脈營養(yǎng)等均有顯著性差異(p<0.01)。于其他菌膿毒癥患兒相比，真菌患兒母親產(chǎn)前胎膜早破也有較高比例（p<0.05）。
　　第二部分選取真菌膿毒癥感染患兒與同胎齡，同體重非膿毒癥患兒相比較，危險(xiǎn)因素中，真菌膿毒癥組與對照組多因素危險(xiǎn)因素分析顯示真菌組患兒有較多的靜脈導(dǎo)管使用比例及較長的住院時(shí)間及靜脈營養(yǎng)時(shí)間。真菌患兒更易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。<

10、br>　　真菌膿毒癥組與對照組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較顯示膿毒癥組血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板壓積降低，血小板平均體積升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.01），對比存活組及死亡組，存活組住院時(shí)間短，并有較高的兩性霉素使用率（P<0.01），血小板壓積明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.05）?？拐婢委?天后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)見表13，血小板明顯上升（p<0.05）。近平滑假絲酵母菌的血小板分布寬度較白色念珠菌明顯下降（p<0.05）。
　　第三部分：9年

11、來膿毒癥病原菌分析顯示，革蘭陽性菌作為9年來膿毒癥的主導(dǎo)菌，并有相對增長的趨勢，但相對其他菌比例在逐漸下降（92%，85%及67%），CoNS仍是膿毒癥的主導(dǎo)菌群，腸球菌是第二位導(dǎo)致膿毒癥的菌群。近3年來，真菌有了明顯上升的比例，甚至超過了革蘭陰性菌。近5年來CoNS對甲氧西林的敏感性為4%，對青霉素完全耐藥，對頭孢唑林、青霉素、氨芐西林及紅霉素低，但CoNS仍持續(xù)對萬古霉素及替考拉寧敏感100%。5年來各種病原對抗生素的敏感性研究顯示