多層螺旋CT在正常人和門靜脈高壓病人門脈系統(tǒng)的應用研究.pdf

1、肝硬化在我國的發(fā)病率一直居高不下，其并發(fā)癥門靜脈高壓癥則是嚴重影響病人生存質(zhì)量、威脅病人生命的元兇之一。門靜脈高壓癥的治療主要是通過手術(shù)治療，而門靜脈側(cè)枝循環(huán)解剖的復雜性，為手術(shù)方案的確立帶來了一定難度。因此，清楚顯示門靜脈系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，全面掌握其解剖形態(tài)和側(cè)支循環(huán)形成的分布，對于臨床確立有效質(zhì)量方案具有很大的意義。多層螺旋CT(Multislice Computed Tomography，MSCT)以其掃描速度快、無創(chuàng)性、三維重建多

2、角度觀察、經(jīng)濟等特點，目前已成為顯示門靜脈系統(tǒng)及門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)開放的重要檢查方法。本課題使用西門子雙源CT，探索正常人與肝硬化病人門靜脈最佳掃描時間，以優(yōu)化掃描方案，提高圖像質(zhì)量;利用MPR、VR、MIP等多種重建技術(shù)，顯示并分析正常人門靜脈系統(tǒng)和有肝硬化門靜脈高壓病人門靜側(cè)枝循環(huán)開放的解剖及變異，并分析門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)開放與肝功能的關(guān)系，為臨床診療提供參考。
　　 第一部分門靜脈系統(tǒng)MSCT最佳成像時間的研究
　　

3、 目的:
　　 探討正常人與不同肝功能的肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈系統(tǒng)雙源CT最佳成像時間。
　　 材料與方法:
　　 1.一般資料及分組
　　 從2011年4月至11月，收集在我院行腹部CT增強檢查，并通過臨床檢驗、超聲、胃鏡等檢查診斷有肝硬化門脈高壓的患者68例。另選取排除肝硬化、肝轉(zhuǎn)移瘤及沒有造成門靜脈系統(tǒng)血液動力學改變的其他系統(tǒng)疾病的病人28例做為對照組。以上病人均未接受過腹部手術(shù)并能夠耐受本檢

4、查。
　　 根據(jù)Child-Pugh分級將肝硬化病人分為兩組:Child-Pugh A級組40人，Child-Pugh B級以上組28人。將Child-PughA級組、Child-Pugh B級以上組及對照組三部分病人分別隨機分為A、B、C、D四組，對應所測得門靜脈強化峰值時間分別再延遲3s、5s、7s、9s接受檢查。
　　 2.設(shè)備及對比劑注射方案
　　 使用西門子公司Somatom Definition雙源C

5、T。采用雙筒高壓注射器，對比劑使用非離子型對比劑碘海醇(350mgI/ml)。小劑量預注射時注射劑量為20ml對比劑及15ml生理鹽水;正式增強掃描時對比劑劑量按1.4ml/kg計算，上限為120ml，并注射40ml生理鹽水。以上注射速度均為4.5ml/s。
　　 3.MSCT掃描方案及圖像后處理
　　 所有患者于掃描前15～30min口服800～1000ml清水（作為陰性對比劑），測量患者體重。掃描時使用腹帶限制病人呼

6、吸以減小門靜脈主干的移動度。采用小劑量預注射法，選取門靜脈主干起始處上方2～3cm作為動態(tài)掃描靶層面，于對比劑注射后延遲10s在靶平面行同層動態(tài)掃描，間隔2s，共得20幅圖像，掃描條件為:120kv，45mAs，層厚10mm，間隔10mm，掃描時間0.5s，共掃描20次。對照組、Child-PughA組和Child-PughB級以上組均成功繪制了門靜脈主干層面的時間密度曲線(time-density curve，TDC)。
　　

7、 預掃描完成后，行MSCT檢查，動脈期啟動掃描時間為腹主動脈強化峰值時間延遲2s，門靜脈靜脈期的掃描時間以測得小劑量預注射峰值時間相應延遲3s、5s、7s、9s。掃描范圍從膈上5cm到髂嵴平面。最后于開始注射造影劑后120 s按照常規(guī)平掃條件再次掃描全肝臟。掃描條件:采用螺距0.6cm，層厚5mm，探測器寬度為24×1.2m，重建圖像層厚1.5mm，原始圖像傳至工作站(SyngoMultiModality Workplace)中采用MP

8、R、MIP、VR三維重建及曲面重建。
　　 4.圖像評價
　　 4.1.血管強化程度評價
　　 在第一肝門層面測量門靜脈主干、肝內(nèi)門靜脈細小分支(d=6±1mm)以及同層肝實質(zhì)的CT值，并計算門靜脈主干與肝實質(zhì)密度差(P-L1)、肝內(nèi)門靜脈細小分支（d=6±1mm）與肝實質(zhì)密度差(P-L2)。
　　 4.2.圖像質(zhì)量評價
　　 各組圖像在Syngo Multimodality Workplace工

9、作站進行后處理，由熟悉腹部影像診斷的放射診斷醫(yī)師通過結(jié)合軸位像、MIP和VR進行盲法閱片，觀察指標包括門靜脈分級及分支情況，以最大分支數(shù)作為計分標準，以門靜脈左、右支為第一級分支，每分級、分支一級、記為1分;有無肝動脈或肝靜脈期的污染，分別記為0和1分;圖像輪廓分為邊緣銳利、清晰、模糊和鋸齒四類，分別記為3、2、1和0分?？偡謹?shù)作為圖像質(zhì)量評分。
　　 5.統(tǒng)計學分析
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對Child-P

10、ughA級組、Child-Pugh B級以上組及對照組三部分病人進行數(shù)據(jù)分析，門靜脈系統(tǒng)強化峰值平均時間、P-L1值、P-L2值和圖像質(zhì)量評分均以均數(shù)±標準差(X±S)表示，以下檢驗以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 (1)各組間血管強化峰值時間采用ONE-WAY ANOVA方差分析;
　　 (2)各部分患者年齡、體重、P-L1值、P-L2值和圖像質(zhì)量評分采用析因分析，若延遲時間與肝功能之間有交互效應，根據(jù)不同肝

11、功能分別進行組內(nèi)單因素方差分析，多重比較用SNK法，方差不齊時用Welch法。
　　 結(jié)果:
　　 1.對照組、Child-PughA組和Child-Pugh B級以上組門靜脈主干達到強化峰時間平均值分別為37.11±5.16s、38.50±5.38s、40.89±5.07s，差異有統(tǒng)計學意義(F=3.778，P=0.026)，經(jīng)組間比較Child-PughB級以上組較對照組有顯著差異。
　　 2.對照組、肝硬化

12、Child-PughA級組、Child-Pugh B級以上組的P-L1和P-L2和圖像評分進行了析因分析，結(jié)果表明不同時間組的P-L1(F=5.917，P=0.001)、P-L2(F=10.690，P=0.000)和圖像評分(F=3.151，P=0.029)差異均有統(tǒng)計學意義，不同肝功能組的P-L1(F=4.229，P=0.015)、P-L2(F=4.104，P=0.020)和圖像評分(F=6.021，P=0.004)差異均有統(tǒng)計學意義

13、，P-L1、P-L2和圖像評分的掃描延遲時間和肝功能之間均有交互效應，統(tǒng)計結(jié)果分別為:F=8.699，P=0.000; F=7.131，P＜0.001; F=6.267, P＜0.001。
　　 (1)對照組:P-L1、P-L2值和圖像質(zhì)量評分在A組顯著高于其他組(F=7.671，P=0.001; F=10.516, P＜0.001; F=6.428, P=0.003);
　　 (2)肝硬化Child-PughA組:P-

14、L1值于B組最高(F=10.962，P＜0.001)，P-L2值B組高于其他組，但經(jīng)組間比較B組與A組差異無統(tǒng)計學意義;B組圖像質(zhì)量評分高于其他組(F=6.103，P=0.002)
　　 (3)肝硬化Child-Pugh B級以上組:P-L1和P-L2在C組明顯高于其他組( F=3.521，P=0.030; F=4.554，P=0.012);圖像質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義(F=2.629，P=0.073)，但C組評分高于其他組。<

15、br>　　 結(jié)論:
　　 1、正常人、肝硬化病人Child-PughA級和Child-Pugh B級以上病人門靜脈成像的最佳掃描時間分別為門靜脈強化峰值時再延遲3s、5s和7s。
　　 2、肝硬化病人隨肝功能損害程度（Child-Pugh評分）加重，需延遲掃描時間更長以獲得較高門靜脈成像質(zhì)量(P-L1值、P-L2值及圖像質(zhì)量評分較高)。提示肝硬化門靜脈高壓病人肝功能損害程度可能與內(nèi)臟循環(huán)及體循環(huán)紊亂程度有關(guān)，造成對門靜

16、脈系統(tǒng)成像時間的影響。
　　 第二部分門靜脈系統(tǒng)正常解剖的影像研究
　　 目的:
　　 研究門靜脈系統(tǒng)正常解剖影像特點。
　　 材料與方法:
　　 1.一般資料
　　 隨機選取在我院從2011年4月至11月擬行上腹部CT增強檢查的病人73例。納入標準:排除肝硬化、肝轉(zhuǎn)移瘤及造成門靜脈系統(tǒng)血液動力學改變的其他疾病病人;無腹部手術(shù)病史;能夠耐受此項檢查的患者。其中男48例，女25例。
　

17、　 2. MSCT掃描方法及圖像處理
　　 MSCT掃描方法及對比劑注射方案如第一部分所述。啟動門靜脈期掃描時間為所測得門靜脈強化峰值時間再延遲3s。所得圖像均傳至工作站(SyngoMultiModality Workplace)中采用MPR、MIP、VR三維重建及曲面重建。結(jié)合軸位像及重建圖像分析所見門靜脈及其屬支的解剖特點。
　　 肝內(nèi)門靜脈解剖分型分為:Ⅰ型—門靜脈主干在肝門處分為左支和右支，右支向右側(cè)走行，分為

18、右前支和右后支;Ⅱ型—門靜脈主干在肝門處直接分為左支、右前支和右后支（即右支缺如）;Ⅲ型—門靜脈主干發(fā)出右后支，和左支，右前支由門脈左支發(fā)出;Ⅳ型—門靜脈主干首先發(fā)出右后支，然后繼續(xù)向右走行，然后分出左支和右前支。
　　 腸系膜上靜脈根據(jù)右側(cè)屬支匯入類型分為5型:Ⅰ型—胃網(wǎng)膜右靜脈與右結(jié)腸靜脈匯合成千再注入腸系膜上靜脈;Ⅱ型—胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈及中結(jié)腸靜脈匯合成千，匯入腸系膜上靜脈;Ⅲ型—上述三支分別獨立匯入腸系膜上靜脈;

19、Ⅳ型—右結(jié)腸靜脈與中結(jié)腸靜脈匯合成千再注入腸系膜上靜脈;Ⅴ型—胃網(wǎng)膜右靜脈和中結(jié)腸靜脈合干匯入。
　　 根據(jù)“外科干”左側(cè)屬支匯入形式分為單干型、二叉型、三叉型和環(huán)形。
　　 結(jié)果:
　　 1.肝內(nèi)門靜脈分支各解剖分型以Ⅰ型最多，共63例，占86.3％;Ⅱ型5例，6.8％;Ⅲ型4例，5.5％;Ⅳ型1例，1.4％。
　　 2.門靜脈系統(tǒng)屬支匯入部位的正常解剖
　　 2.1.門靜脈屬支匯入部位的正常解

20、剖
　　 所研究門靜脈屬支包括胃左靜脈、胃右靜脈、腸系膜下靜脈。胃左靜脈有38.4％匯入脾靜脈，41.1％匯入門靜脈主干，19.2％匯入脾門角，1.4％(n=1)胃左靜脈缺如由胃右靜脈代替。胃右靜脈68.5％匯入門靜脈主干，8.2％匯入腸系膜上靜脈，4.1％匯入門靜脈左支，2.7％匯入胃網(wǎng)膜右靜脈，其中胃右靜脈12例(16.4％)未見明確顯示。腸系膜下靜脈約46.6％匯入脾靜脈，32.9％匯入腸系膜上靜脈，19.2％匯入脾靜脈與

21、腸系膜上靜脈交角，1.4％(n=1)匯入中結(jié)腸靜脈。另外，附臍靜脈和膽囊靜脈在本組研究中均未見顯示。
　　 2.2.腸系膜上靜脈屬支的正常匯入型式
　　 “外科干”分型:單干型占41.1％，二叉型32.9％，三叉型19.2％，未見環(huán)形腸系膜上靜脈干，無外科干而由其各屬支在同一水平匯合成腸系膜上靜脈干占6.8％。腸系膜上靜脈右側(cè)屬支匯入型式中Ⅰ型占45.2％，Ⅱ型12.3％，Ⅲ型23.3％，Ⅳ型19.2％。
　　

22、2.3.門靜脈系統(tǒng)屬支的罕見匯入部位
　　 胃網(wǎng)膜右靜脈匯入門靜脈主干1例(1.4％)。腸系膜下靜脈匯入中結(jié)腸靜脈1例(1.4％)。中結(jié)腸靜脈匯入脾靜脈1例(1.4％)。
　　 結(jié)論:
　　 1. MSCT門靜脈成像(Multi-silce CT Potography，MSCTP)能夠清楚直觀的顯示門靜脈及其屬支的解剖和變異，為外科手術(shù)操作提供準確的解剖資料，降低手術(shù)風險和難度，縮短手術(shù)操作時間，優(yōu)化手術(shù)治療方案

23、。
　　 2.門靜脈及其屬支解剖結(jié)果可為穿刺活檢、置管引流等微創(chuàng)手術(shù)提供一定的參考。
　　 第三部分肝硬化門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)影像解剖特點的研究
　　 目的:
　　 研究肝硬化門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)的影像解剖特點。
　　 材料與方法:
　　 1.一般資料
　　 隨機選取在我院從2011年4月至11月擬行上腹部CT增強檢查的病人209例。納入標準:經(jīng)臨床、實驗室檢查、超聲、內(nèi)鏡等檢查診斷有

24、肝硬化門靜脈高壓;無腹部手術(shù)病史;能夠耐受此項檢查的患者。其中男172例，女37例。乙型病毒性肝炎后肝硬化198例，酒精性肝硬化5例，淤血性肝硬化5例，藥物性肝炎后肝硬化1例。
　　 另選取本研究第二部分的病人作為對照組，共73例，男48例，女25例。
　　 2.MSCT掃描方法及圖像處理
　　 MSCT掃描方法及對比劑注射方案如第一部分所述。啟動門靜脈期掃描時間為根據(jù)患者肝功能分級在所測門靜脈強化峰值時間再延遲

25、3s、5s、7s。對無法進行Child-Pugh分級的患者，根據(jù)其一般情況粗略估計掃描時間，以延遲7s為上限。所得圖像均傳至工作站(Syngo MultiModality Workplace)中采用MPR、MIP、VR三維重建及曲面重建。結(jié)合軸位像及重建圖像分析所見門靜脈側(cè)枝通路溝通門靜脈系統(tǒng)及體循環(huán)的解剖路徑。
　　 2.統(tǒng)計學分析
　　 采用SPSS13.0軟件，對門靜脈高壓病人及正常對照組病人性腺靜脈開放率比較進行

26、兩獨立樣本x2檢驗，認為P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.209例被檢者門靜脈側(cè)枝開放通路中常見通路有:食管靜脈曲張48.8％，胃底及胃小彎側(cè)靜脈曲張75.1％;附臍靜脈開放占23.4％。少見側(cè)枝通路包括:胃-腎分流12.9％;脾-腎分流15例，占7.2％。膽囊及膽囊周靜脈曲張占10.0％。性腺靜脈曲張9.1％。膈下靜脈開放有12.9％;心包旁靜脈曲張3.8％。腎周靜脈開放12.0％;脾周靜脈開放4

27、.8％?？绺蔚拈T體靜脈短路占3.8％。廣泛的腹膜后側(cè)枝通路形成5例。另發(fā)現(xiàn)動脈-門脈瘺11例(5.3％)，其中10例伴有肝癌，1例有肝門區(qū)腫塊。本研究發(fā)現(xiàn)罕見側(cè)枝通路共4例，包括胰十二指腸上后靜脈曲張占2.9％，腸系膜靜脈與腰靜脈溝通1例、脾靜脈與腰靜脈溝通1例，胃網(wǎng)膜右靜脈曲張1例。
　　 2.肝硬化門靜脈高壓病人性腺靜脈開放發(fā)生率較對照組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.822)。
　　 結(jié)論:
　　 1.MSCTP

28、及MPR、MIP、VR等多種重建方法能夠很好地顯示門靜脈側(cè)枝循環(huán)通路的解剖特點，是門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)開放情況的定位、定性診斷的有效工具。
　　 2.門靜脈側(cè)枝循環(huán)交通支中食管胃底交通支和附臍靜脈前腹壁交通支多見，其中以胃底、胃體部曲張靜脈最為多見。另外，胃-腎分流、腎周靜脈、膈下靜脈及性腺靜脈的曲張、開放亦不少見。需掌握門靜脈側(cè)枝循環(huán)通路其解剖特點，包括少見的門靜脈側(cè)枝循環(huán)通路，為臨床手術(shù)、介入等治療提供有效信息。