多層螺旋CT及門靜脈成像對PTVE治療前后評估.pdf

1、研究背景和目的：
　　肝硬化門靜脈高壓常并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)，出血率及病死率極高。目前對食管胃底靜脈曲張出血的防治共識，指出要預防食管胃底靜脈曲張首次出血（一級預防）與再次出血（二級預舫）。內科藥物、外科手術及內鏡下套扎、硬化等是目前臨床上常采用的治療手段。內科藥物在靜脈曲張出血方面，治療效果有限，重復出血率和死亡率均比較高;對肝功能損害嚴重患者，外科手術視為禁忌癥;由于不能降低門脈高壓，內鏡下治療后易復發(fā)，再出

2、血率較高，故術后需長期反復治療。所以在食道胃底靜脈曲張出血的防治方面，選擇其他的一些治療手段，這時就顯得及其重要。近年以來，對門脈高壓介入治療手段的研究日益迅猛，漸漸成熟。作為一種微創(chuàng)治療方法，介入治療具有很多特點，如:手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、恢復快、治療效果好等，這在臨床工作中發(fā)揮著及其重要的意義。(percutaneous transhepatic varicral embolization，PTVE)經皮肝穿胃食管靜脈曲張栓塞術

3、作為其中一種常見的介入方法，近年來研究日益增多。傳統(tǒng)PTVE沒有做到曲張靜脈的完全栓塞，術后靜脈曲張復發(fā)出血率很高，改良的PTVE技術以永久性栓塞劑組織膠(TH tissue histoacryl)進行栓塞，在預防食道胃底靜脈曲張再出血和復發(fā)方面取得了較好的療效。
　　PTVE治療效果和門脈系統(tǒng)側枝循環(huán)血流動力學改變間關系密切，因此術前仔細評估門脈側枝循環(huán)非常重要。門靜脈病變的清晰顯示長期以來一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，門靜脈高壓側

4、支循環(huán)的評價方法，現(xiàn)包括上消化道鋇餐、常規(guī)CT掃描、B超和胃鏡等，但均僅能顯示間接征象或僅部分顯示側支循環(huán)。傳統(tǒng)的門靜脈造影在臨床應用中得到限制，因為門靜脈造影是一種有創(chuàng)的檢查，而且不能一次性多角度、全面立體的顯示側支循環(huán)血管。多層螺旋CT及門靜脈成像作為一種無創(chuàng)檢查近年來已顯示出很高的臨床應用價值。多層螺旋CT具有高分辨率成像及強大的后期3D圖像處理功能的優(yōu)勢，操作中，以其快速的掃描速度及超薄層掃描，可實現(xiàn)各個方向的同性掃描，實踐中利

5、用后期的計算機工作站，可進行圖像薄層重建以及三維重建，可以獲得高質量的門靜脈圖像及清晰觀察食管胃靜脈曲張及其供血交通支的空間解剖關系。多層螺旋CT及門靜脈成像在門靜脈高壓的臨床應用中有越來越廣闊的空間。
　　我們此項研究的目的即為探討應用多層螺旋CT門靜脈成像評估PTVE術后食道胃靜脈曲張患者門脈側枝循環(huán)血流動力學變化及其遠期療效。
　　方法:經皮經肝組織膠介入栓塞(PTVE)治療食管胃底靜脈曲張患者156例。應用多層螺旋C

6、T門靜脈成像觀察PTVE術前及術后食道胃底曲張靜脈及門脈側枝循環(huán)。根據(jù)組織膠在食道胃底曲張靜脈及供血側枝中的分布范圍將患者分為三組:食管-胃底組，胃底-賁門組及冠狀靜脈主干組。運用多層螺旋CT門靜脈成像及胃鏡動態(tài)隨訪食道胃底曲張靜脈的消失、復發(fā)及殘存情況。分析門脈側枝血流動力學變化和臨床預后的關系。
　　結果:
　　1.術前食管胃曲張靜脈及相關側支血管在螺旋CT及門靜脈成像中得到很好的顯示。研究發(fā)現(xiàn)單獨胃冠狀靜脈供血128例

7、，胃冠狀靜脈合并胃短靜脈13例，胃冠狀靜脈、胃后靜脈合并胃短靜脈15例，并觀察到141例食管旁靜脈，與PTVE術中所見相同。
　　2.據(jù)TH膠在血管內的分布情況將研究資料分為三組:(1)食管-胃底組:TH膠持久充填在胃冠狀靜脈前后支、胃底賁門周圍血管以及至少5cm以上的食道曲張靜脈內;(2)胃底-賁門組:TH膠持久栓塞在胃冠狀靜脈和胃底賁門的曲張靜脈內，但沒有到達食管下端的曲張靜脈內;(3)冠狀靜脈主干組:TH膠僅僅栓塞在胃冠狀靜

8、脈主要分支。
　　3.食管-胃底組:螺旋CT平掃隨訪顯示在食管旁靜脈、食管賁門及胃底周圍靜脈、壁內穿支靜脈內的TH膠持續(xù)滯留，填充良好。胃底-賁門組:螺旋CT平掃觀察顯示賁門胃底周圍靜脈和壁內穿支靜脈內的TH膠持續(xù)沉積、填充較好，未見TH膠脫失情況。冠狀靜脈主干組:CT平掃顯示胃冠狀靜脈的主要分支內組織膠未見脫失、持續(xù)存在。結合CT強化顯示食管-胃底組靜脈曲張消失77例，殘存5例，隨訪期內66例靜脈曲張持續(xù)消失，復發(fā)11例。胃底-

9、賁門組靜脈曲張殘存11例，其中無明顯變化6例，隨訪期內20例靜脈曲張持續(xù)消失，復發(fā)18例。冠狀靜脈主干組靜脈曲張緩解3例，25例靜脈曲張全部殘存，無明顯變化22例，隨訪期內曲張靜脈全部復發(fā)。三組靜脈曲張消失率分別為80.4％、40.8％、0％，復發(fā)率分別為13.4％、41.9％、100％。組間靜脈曲張消失率、復發(fā)率存在明顯差異，食管-胃底組、胃底-賁門組靜脈曲張消失率明顯高于冠狀靜脈主干組，而復發(fā)率明顯低于冠狀靜脈主干組(P＜0.01)

10、;食管-胃底組及胃底-賁門組兩者間比較消失率、復發(fā)率存在明顯差異，P值分別為0.000，0.001。門靜脈成像顯示三組新生血管形成、曲張靜脈復發(fā)率分別為10.98％、30.6％及100％(P＜0.01)。
　　4.胃鏡下觀察顯示三組隨訪期內靜脈曲張消失率分別為90.2％、42.9％、0，靜脈曲張未復發(fā)率分別為81.7％、51.1％、0。三組總的靜脈曲張消失率為56.4％(88/156)，靜脈曲張復發(fā)率為31.3％(41/131)。

11、與螺旋CT下觀察所見基本一致。組間靜脈曲張消失及復發(fā)的Kaplan-Meier值均為p=0.000，OR值為3.824及3.603，差異有統(tǒng)計學意義。
　　5.三組PTVE栓塞術后再出血率分別為8.5％、22.4％、72％(Kaplan-Meier值P=0.000，0R3.560)，病死率分別為17％、30.6％及76％(Kaplan-Meier值P=0.02，OR2.822)。我們對可能影響術后再出血率及生存率的因子進行了Cox

12、回歸分析，研究結果表明，Child分級和栓塞范圍是栓塞術后評估計患者再出血率及生存率的獨立因子。
　　結論:
　　1.無創(chuàng)性螺旋CT掃描及成像觀察食道胃底靜脈曲張與胃鏡相比無明顯差異，能準確預測食道胃底曲張靜脈的復發(fā)，對靜脈曲張再發(fā)嚴重的病人，我們發(fā)現(xiàn)后都給予了胃鏡下曲張靜脈套扎治療或者胃鏡下硬化劑注射，這可以有效的指導臨床中的治療。
　　2.螺旋CT掃描及門靜脈成像能清晰顯示術前食道胃底曲張靜脈的供血側枝循環(huán)，與PT