腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦神經(jīng)損傷產(chǎn)科相關(guān)因素分析.pdf

1、目的：
　　隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)（cesarean section，CS）技術(shù)和方式的改進，麻醉及監(jiān)測水平的提高，剖宮產(chǎn)的安全性大大提高，目前已廣泛應(yīng)用于臨床?？紤]到母嬰的安全，麻醉方式的選擇非常重要。目前，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯(combinedspinal-epidural anesthesia，CSEA簡稱腰硬聯(lián)合阻滯)廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)，其結(jié)合了腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)點，腰麻將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，藥物通過腦脊液直接作用于脊神經(jīng)

2、根，起效迅速，鎮(zhèn)痛、肌松效果好，在控制好麻醉平面，對循環(huán)的影響微乎其微，腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦牽拉反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低;并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。
　　腰硬聯(lián)合阻滯導(dǎo)致的神經(jīng)損傷較為少見，但近年來研究發(fā)現(xiàn)在腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率高于其他類型病人，其原因至今尚不明確。現(xiàn)有的國內(nèi)外文獻對報道神經(jīng)損傷發(fā)生率不一，而實際發(fā)生的神經(jīng)損傷有可能多于現(xiàn)有的各種文獻報道;因此，腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致產(chǎn)婦的神經(jīng)損傷應(yīng)得到麻醉界的高度

3、重視。國內(nèi)對神經(jīng)損傷并發(fā)癥研究與國外同領(lǐng)域研究相比，觀察例數(shù)少，研究醫(yī)院水平不一，缺乏科學(xué)的臨床流行病學(xué)調(diào)查和分析方法;且這些研究多集中在麻醉操作及局麻藥(Local anesthetic，LA)等麻醉因素上，而對腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦神經(jīng)損傷特有產(chǎn)科因素的研究很少，因此，開展此類研究非常必要。本研究是對在中山市坦背醫(yī)院2013年6月至2014年12月期間，在腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦進行研究，旨在了解產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合阻滯下行

4、剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率，損傷性質(zhì)，嚴(yán)重程度及恢復(fù)情況，分析影響產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的產(chǎn)科特有的相關(guān)因素及其他因素，并對預(yù)防和治療產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合阻滯神經(jīng)損傷癥狀為臨床提供參考。
　　方法：
　　選取我院2013年6月至2014年12月期間在腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，對在腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦出現(xiàn)神經(jīng)損傷進行前瞻性研究。
　　麻醉方法術(shù)前禁食8h，禁飲4h，入室后上肢建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、呼吸、及脈膊血氧

5、飽和度，鼻導(dǎo)管中流量吸氧，靜脈快速輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液;腰硬聯(lián)合阻滯采用“針內(nèi)針”法操作。產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位L3～4穿刺，抽吸腦脊液回流通暢確認(rèn)腰穿針在蛛網(wǎng)膜下腔后，根據(jù)產(chǎn)婦身高蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入0.5％布比卡因8～10mg，30～40s注射完畢，然后向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管3～4cm，常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，麻醉后采取左側(cè)臥位15～30°，麻醉平面測試采用溫度測定法，溫度覺阻滯麻醉平面控制在T6以下，手術(shù)開始取平臥位，待胎兒取出后給

6、予咪達(dá)唑侖0.03～0.05mg/kg靜脈注射予以鎮(zhèn)靜。術(shù)中給予2％利多卡因3～5ml試驗劑量，觀察5～10min，確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管未誤入血管及蛛網(wǎng)膜下腔。術(shù)中麻醉效果欠佳不能滿足手術(shù)要求時硬膜外腔間斷追加2％利多卡因。術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)，當(dāng)患者血壓降低超過基礎(chǔ)值20％予以靜脈緩慢注射鹽酸甲氧明2mg，心率低于55次/分予以阿托品0.5mg靜注，SpO2低于92％時增大氧流量，抬高下額開放氣道或面罩吸氧。
　　采用專門人員進行訪視

7、，記錄腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦一般資料:包括（年齡、身高、體重、孕齡、腰硬聯(lián)合阻滯時間、局麻藥劑量）及產(chǎn)科相關(guān)情況（胎次、妊娠期糖尿病、妊高征、疤痕子宮、產(chǎn)程異常，胎兒窘迫、頭盆不稱、巨大兒、軟產(chǎn)道異常、宮縮乏力、橫位、臀位及雙胎）;統(tǒng)計神經(jīng)損傷情況，出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀（神經(jīng)損傷包括感覺異常，疼痛，肌力減退等主要癥狀）的產(chǎn)婦，記錄術(shù)后第1、2、3、4、5、7、10、14、30及60d感覺異常（包括感覺過敏，減退和缺失，及感覺倒錯）部位

8、;疼痛部位及性質(zhì);肌力（肌力共分六級，0級完全癱瘓，Ⅴ級正常肌力）減退情況及其它并發(fā)癥。產(chǎn)婦若出院時神經(jīng)損傷癥狀仍然未完全緩解，出院后通過電話隨訪或患者來門診治療時完善研究資料。
　　術(shù)后訪視發(fā)現(xiàn)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦發(fā)生神經(jīng)損傷癥狀立即拔除硬膜外導(dǎo)管，改用靜脈鎮(zhèn)痛，保證產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，并靜脈注射地塞米松10mg，1次/d，1天后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)者，復(fù)合甘露醇125ml靜脈點滴，2次/d，口服復(fù)合維生素B;2天后無明顯好轉(zhuǎn)者予以理療

9、、按摩、熱敷，再配合加強功能鍛煉等綜合治療，以及對產(chǎn)婦進行心理安慰，解除產(chǎn)婦緊張、焦慮不安等負(fù)面心理情緒;產(chǎn)婦若出院時神經(jīng)損傷癥狀仍然未完全出院恢復(fù)，繼續(xù)門診給予治療，直至神經(jīng)損傷癥狀完全恢復(fù)。
　　統(tǒng)計分析采用SPSS14.0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用x2檢驗及Fisher確切概率檢驗法。多因素分析采用Logistic回歸分析，納入研究危險因素包括（孕齡、胎次、妊娠期糖

10、尿病、妊高征、疤痕子宮、產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、頭盆不稱、巨大兒、宮縮乏力、臀位及雙胎），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.一般資料
　　中山市坦背醫(yī)院2013年6月至2014年12月期間，共納入腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)1382例產(chǎn)婦。
　　2.剖宮產(chǎn)術(shù)指征分析
　　本次研究中;主要剖宮產(chǎn)術(shù)指征依次為疤痕子宮259例，占18.74％，產(chǎn)程異常211例，占15.26％，胎兒窘迫202例，占14

11、.61％，頭盆不稱125例，占9.04％，妊高征98例，占7.09％;其它包括（宮縮乏力，巨大兒，臀位、臍帶繞頸、胎盤老化、胎盤早剝與前置胎盤，過期妊娠，高齡初產(chǎn)，軟產(chǎn)道異常，橫位，羊水過少，雙胎等）共487例，占35.23％。
　　3.產(chǎn)婦一般資料比較
　　產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕齡、腰硬聯(lián)合阻滯時間、局麻藥劑量在神經(jīng)損傷組與非神經(jīng)損傷組無明顯差異（P＞0.05）。
　　4.神經(jīng)損傷相關(guān)因素分析
　　Logi

12、stic回歸分析顯示，產(chǎn)婦“產(chǎn)程異常”與腰硬聯(lián)合阻滯后神經(jīng)損傷有顯著相關(guān)性;211例產(chǎn)程異常產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)中有16例出現(xiàn)了神經(jīng)損傷癥狀，神經(jīng)損傷發(fā)生率為7.58％，其優(yōu)勢比(OR)為6.128(95％可信區(qū)間2.168～17.321)，且P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，產(chǎn)程異常是腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦神經(jīng)損傷危險因素。
　　5.神經(jīng)損傷發(fā)生率
　　5.1 產(chǎn)婦神經(jīng)損傷總發(fā)生率
　　本研究中有1382例

13、產(chǎn)婦在腰硬聯(lián)合阻滯下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，神經(jīng)損傷共發(fā)生62例，總發(fā)生率為4.48％。
　　5.2 主要剖宮產(chǎn)術(shù)指征產(chǎn)婦神經(jīng)損傷發(fā)生率。
　　在主要剖宮產(chǎn)術(shù)幾個指征中;神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為;211例產(chǎn)程異常產(chǎn)婦中有16例出現(xiàn)腰硬聯(lián)合阻滯神經(jīng)損傷癥狀，神經(jīng)損傷發(fā)生率為7.58％，頭盆不稱125例產(chǎn)婦中出現(xiàn)7例神經(jīng)損傷癥狀，發(fā)生率為5.60％;疤痕子宮259例發(fā)生12例神經(jīng)損傷，發(fā)生率為4.63％，妊高征98例出現(xiàn)4例神經(jīng)損傷癥狀

14、，發(fā)生率為4.08％，胎兒窘迫202例產(chǎn)婦發(fā)生8例神經(jīng)損傷，發(fā)生率為3.96％。
　　6.各不同分組間神經(jīng)損傷發(fā)生率比較
　　6.1 產(chǎn)婦產(chǎn)程異常組與非產(chǎn)程異常組比較
　　產(chǎn)婦產(chǎn)程異常組神經(jīng)損傷發(fā)生率為7.58％，比非產(chǎn)程異常組神經(jīng)損傷發(fā)生率3.92％顯著增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.48，P＜0.05）
　　6.2 其它各組神經(jīng)損傷發(fā)生率比較
　　疤痕子宮與非疤痕子宮組，胎兒窘迫與非胎兒窘迫組

15、，頭盆不稱組與非頭盆不稱組，妊高征與非妊高征組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=1.387，P＞0.05;x2=0.220，P＞0.05; x2=1.522，P＞0.05; x2=1.025，P＞0.05)，而胎次、妊娠期糖尿病、巨大兒、宮縮乏力、臀位及雙胎都不增加腰硬聯(lián)合阻滯后產(chǎn)婦神經(jīng)損傷發(fā)生率。
　　7.神經(jīng)損傷恢復(fù)情況
　　在腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)的1382例產(chǎn)婦中，出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀62例，發(fā)生率為4.48％，43例產(chǎn)婦5d內(nèi)

16、恢復(fù)，屬于短暫神經(jīng)綜合征，發(fā)生率為3.11％;19例出現(xiàn)延遲性感覺障礙，發(fā)生率為1.37％，其中15例出院時仍有部分感覺異常，10d內(nèi)恢復(fù);3例出院后仍有感覺減退，1個月內(nèi)后恢復(fù)，1例2個月內(nèi)恢復(fù)，未出現(xiàn)馬尾綜合癥，所有產(chǎn)婦神經(jīng)損傷癥狀都完全恢復(fù)，未出現(xiàn)任何后遺癥。
　　結(jié)論：
　　1.產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)神經(jīng)損傷總發(fā)生率4.48％。
　　2.產(chǎn)程異常是腰硬聯(lián)合阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦術(shù)后神經(jīng)損傷的危險因素，產(chǎn)程異常的