右美托咪定和丙泊酚用于心臟術(shù)后患者鎮(zhèn)靜的比較研究.pdf

1、第一部分右美托咪定和丙泊酚鎮(zhèn)靜對(duì)心臟術(shù)后患者預(yù)后影響的薈萃分析和試驗(yàn)序貫分析
　　目的:
　　右美托咪定和丙泊酚均是目前重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit, ICU）內(nèi)廣泛使用的鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)心臟術(shù)后患者鎮(zhèn)靜選用右美托咪定是否優(yōu)于丙泊酚目前仍不確定。因此，我們通過薈萃分析來比較右美托咪定和丙泊酚鎮(zhèn)靜對(duì)成年心臟術(shù)后患者預(yù)后的影響，以確定哪一種藥物用于心臟術(shù)后患者鎮(zhèn)靜更優(yōu)。
　　方法:
　　從以下的數(shù)據(jù)

2、庫中檢索成年心臟術(shù)后患者隨機(jī)使用右美托咪定或丙泊酚鎮(zhèn)靜的臨床試驗(yàn):PubMed，Embase，Web of Science，the Cochrane Library,另外還在臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（clinicaltrials.gov）進(jìn)行相關(guān)檢索。檢索的關(guān)鍵詞為:心臟手術(shù)(cardiacsurgery)，鎮(zhèn)靜(sedation)，右美托咪定（dexrnedetomidine），丙泊酚(propofol)。檢索時(shí)間截止為2016年5月23日。

3、此外，手工檢索所有檢出論文的參考文獻(xiàn)。
　　結(jié)果:
　　共納入符合要求的8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，病人總數(shù)為969人。薈萃分析的結(jié)果顯示與丙泊酚鎮(zhèn)靜相比，右美托咪定鎮(zhèn)靜譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更低(風(fēng)險(xiǎn)比=0.40;95％可信區(qū)間0.24，0.64;P=0.0002)，氣管插管留置時(shí)間更短（小時(shí);均數(shù)差=-0.95;95％可信區(qū)間-1.26，-0.64;P＜0.00001），但是心動(dòng)過緩發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高(風(fēng)險(xiǎn)比=3.17;95％可信區(qū)間1.41，

4、7.10; P=0.005)。右美托咪定與丙泊酚兩種鎮(zhèn)靜策略間低血壓發(fā)生率、房顫發(fā)生率和住ICU時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　在心臟術(shù)后患者中右美托咪定較丙泊酚鎮(zhèn)靜可以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，縮短氣管插管留置時(shí)間，但可能增加心動(dòng)過緩的發(fā)生。
　　第二部分右美托咪定和丙泊酚鎮(zhèn)靜對(duì)心臟術(shù)后患者新發(fā)房顫的影響
　　目的:
　　心臟術(shù)后患者常發(fā)生房顫，而房顫是導(dǎo)致心臟術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加的一個(gè)重

5、要原因。使用右美托咪定是否可以預(yù)防房顫并不明確。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)本部分研究旨在評(píng)估右美托咪定鎮(zhèn)靜對(duì)心臟術(shù)后患者新發(fā)房顫發(fā)生率的影響。
　　方法:
　　無房顫或房撲病史的擇期心臟術(shù)后成年患者轉(zhuǎn)入ICU后即予以右美托咪定(0.2-1.5μg/kg/h)或丙泊酚(5-50μg/kg/min)鎮(zhèn)靜，使用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜(RASS)評(píng)分評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物泵注速度以維持RASS評(píng)分0到-3分。鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間由經(jīng)治醫(yī)師決定

6、。主要觀察終點(diǎn)為術(shù)后96小時(shí)內(nèi)房顫的發(fā)生率。次要觀察終點(diǎn)是住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。
　　結(jié)果:
　　右美托咪定組(n=44)有6例發(fā)生房顫，發(fā)生率為13.6％;丙泊酚組(n=44)有16例發(fā)生房顫，發(fā)生率為36.4％（風(fēng)險(xiǎn)比=0.28;95％可信區(qū)間0.10，0.80;P=0.025）。右美托咪定組與丙泊酚組相比，其住ICU時(shí)間顯著縮短:中位數(shù)（四分位間距），2.9(2.4-3.5)vs3.5(2.7-4.5)天，

7、 P=0.008;而且住院費(fèi)費(fèi)用也趨于更低（中位數(shù);86367 vs77874元，P=0.068）。不過，右美托咪定組較丙泊酚組低血壓事件發(fā)生率更高(56.8％ vs29.5％;P=0.017)。
　　結(jié)論:
　　在心臟術(shù)后患者中右美托咪定較丙泊酚鎮(zhèn)靜可降低新發(fā)房顫的發(fā)生率，縮短住ICU時(shí)間;但增加低血壓事件的發(fā)生率。
　　第三部分右美托咪定和丙泊酚鎮(zhèn)靜對(duì)心臟術(shù)后患者舌下微循環(huán)的影響
　　目的:
　　微循環(huán)

8、障礙在心臟術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生中起到重要的作用。心臟術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高并且大多數(shù)患者在術(shù)后早期需要鎮(zhèn)靜治療。然而，鎮(zhèn)靜藥物對(duì)心臟術(shù)后患者微循環(huán)的影響仍然不清楚。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了該試驗(yàn)來檢測并比較右美托咪定和丙泊酚對(duì)心臟術(shù)后患者舌下微循環(huán)的影響。
　　方法:
　　擇期心臟術(shù)后成年患者轉(zhuǎn)入ICU后即予以右美托咪定(0.2-1.5μg/kg/h)或丙泊酚(5-50μg/kg/min)鎮(zhèn)靜，使用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜(RASS

9、)評(píng)分評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物泵注速度以維持RASS評(píng)分0到-3分。鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間至少4小時(shí)但小于24小時(shí)。用旁流暗視野微循環(huán)檢測儀分別在轉(zhuǎn)入ICU即刻（鎮(zhèn)靜前，T1），入ICU后4小時(shí)（鎮(zhèn)靜期間，T2）和入ICU后24小時(shí)（鎮(zhèn)靜藥物停用后，T3）檢測并記錄患者舌下微循環(huán)。
　　結(jié)果:
　　共61例患者納入研究分析，右美托咪定組29例，丙泊酚組32例;兩組患者基礎(chǔ)情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在T2時(shí)點(diǎn)，右美托咪定組中灌注小血管密度

10、(PSVD)和De Backer評(píng)分增加幅度（與T1比較）顯著大于丙泊酚組的PSVD和De Backer評(píng)分增加幅度(中位數(shù)分別是:1.3 vs0mm/mm2，P=0.025;0.9 vs-0.1/mm，P=0.005);而右美托咪定組較丙泊酚組其小血管密度(SVD)和灌注血管比例(PPV)的增加幅度也趨于更高(中位數(shù)分別是:1.0vs-0.1 mm/mm2，P=0.050;2.1％ vs0.5％，P=0.062)。在T3時(shí)點(diǎn)，與丙泊酚