腰骶段及跳躍性脊柱結(jié)核治療方式選擇及臨床回顧研究.pdf

1、背景：
　　我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，占全球發(fā)病的14.3％，位居全球第二位，肺外結(jié)核病發(fā)病率也居高不下。脊柱結(jié)核發(fā)病率位居骨關(guān)節(jié)結(jié)核首位，典型的脊柱結(jié)核文獻(xiàn)報(bào)道較多、擁有較成熟的外科治療策略，而一些特殊部位和特殊類型的結(jié)核常給臨床診療帶來(lái)困擾，本課題主要針對(duì)腰骶段結(jié)核和跳躍型脊柱結(jié)核兩類特殊脊柱結(jié)核的治療策略開展臨床研究。
　　腰骶段結(jié)核由于該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、力學(xué)穩(wěn)定性要求高，常采用前方病灶清除聯(lián)合后方內(nèi)固定的手

2、術(shù)方式，給患者帶來(lái)較大的創(chuàng)傷。一期前路內(nèi)固定術(shù)手術(shù)需要根據(jù)髂血管走行、腰骶段脊柱解剖外形和結(jié)核所致的不規(guī)格終板破壞這3個(gè)特點(diǎn)設(shè)計(jì)特殊的內(nèi)固定器材。課題組前期設(shè)計(jì)了一款符合腰骶段脊柱結(jié)核病情特點(diǎn)的解剖型腰骶椎前路內(nèi)固定裝置(ARCH)，使一期前路手術(shù)成為可能，也引出了對(duì)兩種手術(shù)方式的安全性和有效性進(jìn)行比較的學(xué)術(shù)爭(zhēng)論。
　　脊柱兩處或更多的椎體病灶，其間由無(wú)病變的椎體所隔開，稱為跳躍性脊柱結(jié)核(skipped multi-segmen

3、tal spinal tuberculosis，SMSST)。SMSST由于輔助診斷條件等因素影響，容易被漏診，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，大約為1.1％至71.4％; SMSST引起后凸和截癱的風(fēng)險(xiǎn)比相鄰脊柱結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)高。多數(shù)SMSST都需要手術(shù)治療，手術(shù)入路主要包括前路、后路、前后路聯(lián)合等。然而由于存在跳躍性病變和椎體的病變程度、神經(jīng)功能損傷情況、膿腫的部位和范圍等復(fù)雜的影響因素，如何選擇合適的手術(shù)方式是困擾外科醫(yī)生的難題。這類結(jié)核的治療方法

4、尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方式，也鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。
　　目的：
　　本研究旨在通過(guò)臨床回顧性研究評(píng)估腰骶段結(jié)核和跳躍型脊柱結(jié)核這兩類特殊類型脊柱結(jié)核的治療方式及其臨床療效，探索合理手術(shù)方式的選擇策略。
　　方法：
　　在2005年6月至2013年12月間總共有32例腰骶段脊柱結(jié)核納入本研究。分為:ARCH鋼板組，18例患者（男7例，女11例。年齡15～68歲，平均36歲）采用了一期前路徹底病灶清除植骨融合前路內(nèi)固定(ARCH)的手術(shù)

5、方式進(jìn)行了治療;AP組，14例患者（男6例，女8例，年齡18～72歲，平均44歲）采用一期前路病灶清除、植骨融合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了治療。通過(guò)臨床觀察、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)觀察評(píng)估臨床療效。1999年1月至2013年12月間共24例跳躍性脊柱結(jié)核納入本研究。SMSST患者中，A組（單純前路組）10例，AP組（前后聯(lián)合組）4例，P組（單純后路組）10例，24例跳躍性脊柱結(jié)核患者男性13例，女性11例，年齡15～69歲，通過(guò)臨床觀察和影像

6、學(xué)觀察評(píng)估臨床療效。
　　結(jié)果：
　　ARCH鋼板組和AP組32例腰骶段脊柱結(jié)核患者均獲得超過(guò)1年的有效隨訪，末次隨訪時(shí)原有的下腰部疼痛、神經(jīng)癥狀均顯著緩解，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)ESR和CRP均恢復(fù)至正常，術(shù)后3-9個(gè)月復(fù)查時(shí)X及CT證實(shí)骨性愈合。無(wú)髂血管或下腔血管損傷、無(wú)輸尿管、癥狀性深靜脈血栓、勃起功能異常、逆行射精等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)ARCH組和AP組間的腰骶角、腰椎生理性前凸等影像學(xué)測(cè)量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)時(shí)間、出血量、

7、住院時(shí)間ATCH組優(yōu)于AP組。24例跳躍性脊柱結(jié)核患者平均隨訪時(shí)間18.6個(gè)月，末次隨訪時(shí)在后凸畸形和神經(jīng)功能情況較術(shù)前有顯著改善。術(shù)后6-12個(gè)月患者均骨性融合。AP組1例患者術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)，末次隨訪時(shí)24例患者均治愈。
　　結(jié)論：
　　一期前路病灶清除、植骨融合、ARCH鈦板內(nèi)固定的手術(shù)方式能有效治療腰骶段結(jié)核;術(shù)中大血管損傷、輸尿管、植物神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)可控;與常規(guī)的前后路聯(lián)合手術(shù)相比，具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少失血量、促進(jìn)脊