兩種抗血小板方案對經(jīng)直接PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者治療效果的比較.pdf

1、目的:急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指急性心肌缺血性壞死，其發(fā)病原因常常是冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上血小板被激活，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞。經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能盡早開通梗死相關(guān)動脈(infarct related artery，IRA)進(jìn)行有

2、效的血運(yùn)重建，是目前治療急性STEMI最有效的方法。但在經(jīng)直接經(jīng)皮冠脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)的STEMI患者中，部分患者IRA的開通并沒有帶來心肌組織微循環(huán)灌注的改善，即心肌灌注不良，甚至出現(xiàn)“無復(fù)流”。許多研究顯示，微血栓形成是無復(fù)流發(fā)生的最重要機(jī)制之一，抗血小板治療對預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生很可能有益。最新指南推薦的PPCI前應(yīng)予負(fù)荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷

3、或替格瑞洛，目前，在我國氯吡格雷應(yīng)用更為廣泛，然而氯吡格雷負(fù)荷劑量不達(dá)標(biāo)的現(xiàn)象較為普遍。血小板膜蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可阻斷血小板聚集的最終通路，是目前抗血小板作用最強(qiáng)的一類藥。國際上有一些對于PPCI上游應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑研究，顯示獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)尚有爭議。目前國際上有一些關(guān)于聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療方案的研究，但對于我國人群而言，這方面的研究比較少。本研究旨在對比STEMI患者行PPCI

4、術(shù)前應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板方案（300mg阿司匹林+600mg氯吡格雷）與三聯(lián)抗血小板方案（300mg阿司匹林+300mg氯吡格雷+血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑）的有效性及安全性。
　　方法:入選發(fā)病在12h內(nèi)的擬行PPCI的首次發(fā)作急性STEMI的患者，分別隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療（術(shù)前服用300mg阿司匹林+600mg氯吡格雷雙聯(lián)強(qiáng)化抗血小板組，以下簡稱雙聯(lián)組）；三聯(lián)抗血小板治療（術(shù)前服用300mg阿司匹林+300mg氯吡格

5、雷+靜脈應(yīng)用替羅非班，以下簡稱三聯(lián)組）。對比兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、一般臨床資料、各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果、干預(yù)時(shí)間、IRA的分布、PPCI術(shù)中植入支架個(gè)數(shù)、長度、直徑等。比較兩組間的術(shù)前血栓分級、術(shù)前IRA開通情況、術(shù)后冠脈血流TIMI分級、校正的TIMI幀數(shù)、心肌顯色分級、術(shù)后1周內(nèi)心電圖ST段回落、術(shù)后一周心臟彩超結(jié)果、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）等以比較兩種抗血小板

6、方案的有效性。MACE包括任何原因的死亡、再發(fā)心肌梗死、靶病變血管再次血運(yùn)重建，再發(fā)心絞痛和心力衰竭。比較兩組患者的出血事件以對比兩種抗血小板療法的安全性。對比 PCI后無復(fù)流組與血流正常組的臨床資料，分析無復(fù)流發(fā)生的影響因素。
　　結(jié)果：
　　1.本研究總共入選175名STEMI患者，其中雙聯(lián)組81例，三聯(lián)組94例。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、一般臨床資料、化驗(yàn)結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2.三聯(lián)組的PCI術(shù)前血栓

7、負(fù)荷級別1級者比例明顯高于雙聯(lián)組，5級者比例明顯低；術(shù)前IRA開通率顯著大于雙聯(lián)組；PCI術(shù)后血流達(dá)TIMI3級者比例和心肌顯色達(dá)MBG3級者比例顯著高于雙聯(lián)組；PCI術(shù)后校正的TIMI記幀數(shù)顯著低于雙聯(lián)組(P<0.05)。
　　3.三聯(lián)組術(shù)后心電圖 ST段完全回落率在 PCI術(shù)后5個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后即刻、60min、24h、3天、1周）均顯著高于雙聯(lián)組（P<0.05）。
　　4.三聯(lián)組患者左房內(nèi)徑和左室舒張末內(nèi)徑顯著小于雙聯(lián)組

8、，射血分?jǐn)?shù)明顯大于雙聯(lián)組（P<0.05）。
　　5.三聯(lián)組的MACE發(fā)生率有低于雙聯(lián)組的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.6％vs22.2%，P=0.162)。
　　6.住院期間二聯(lián)組和三聯(lián)組患者均未發(fā)生腦出血或引起血紅蛋白嚴(yán)重降低的嚴(yán)重出血。兩組患者少量出血事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。
　　7.回歸分析顯示，高齡和術(shù)前應(yīng)用替羅非班是PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生影響因素。
　　結(jié)論：
　　1.上游應(yīng)用包含

9、替羅非班、阿司匹林和氯吡格雷的三聯(lián)強(qiáng)化抗血小板治療應(yīng)用于擬行直接PCI的發(fā)病12h的STEMI患者可增加IRA的開通率，改善術(shù)前IRA的血流，改善術(shù)后IRA的血流，改善心肌再灌注。
　　2. PPCI上游應(yīng)用三聯(lián)抗血小板治療能改善急性STEMI患者心臟重構(gòu)和心功能。3. PPCI上游應(yīng)用三聯(lián)抗血小板治療有降低STEMI患者3個(gè)月內(nèi)的MACE事件的趨勢。
　　4. PPCI上游應(yīng)用三聯(lián)抗血小板治療用于急性STEMI患者PPCI