虛擬支氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合氣道內(nèi)超聲診斷肺周圍型病變.pdf

1、目的：
　　1.評價一種新型虛擬支氣管鏡導(dǎo)航軟件—DirectPath;
　　2.評估虛擬支氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合氣道內(nèi)超聲對肺周圍型病變的診斷價值。
　　第一部分探索虛擬支氣管鏡導(dǎo)航軟件—DirectPath的重建及導(dǎo)航能力
　　1.1 對象與方法：
　　1.1.1 研究對象:從2013年11月1日-2014年4月1日期間，在廣東省人民醫(yī)院行胸部CT檢查的患者，包括門診和住院病人。所有入選對象均符合全部入選標(biāo)準且

2、不滿足任何一個排除標(biāo)準。本研究獲得廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審查通過。
　　入選標(biāo)準:(1)年齡不小于18歲;(2)經(jīng)胸部螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)（直徑小于或等于3cm，被正常肺組織包繞）;(3)簽署知情同意者。
　　排除標(biāo)準:(1)孤立性肺結(jié)節(jié)位于右上葉尖段、右下葉背段、右下葉后基底段者;(2)有肺臟外科手術(shù)病史者;(3)有嚴重的結(jié)構(gòu)性肺病者（如重度支擴、重度肺氣腫等）;(4)胸部CT掃描屏氣不佳，CT圖片顯示有

3、明顯偽影者;(5)知情不同意者。
　　1.2 研究方法:入選行胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)者60例，其中8排螺旋CT掃描組30例，64排螺旋CT掃描組30例。8排螺旋CT掃描組可獲得層厚為1.25mm的重建數(shù)據(jù)，而64排螺旋CT獲取的圖片可分別刻錄成1.25mm和0.625mm兩種層厚的重建數(shù)據(jù)。將所有入選者的CT重建數(shù)據(jù)集通過光盤導(dǎo)入DirectPath中，軟件自動重建出三維支氣管樹，并可模擬出目標(biāo)支氣管的虛擬內(nèi)鏡圖像，記錄所有

4、入選者重建出的三維支氣管樹及所用時間（秒），同時記錄右B1a、右B6a、右B10a三支虛擬支氣管最遠端所在的支氣管級別和最遠端直徑。
　　1.2 結(jié)果：
　　所有入選對象均重建出了三維支氣管樹并且重建所需的中位時間均少于5分鐘。1.25mm層厚時，64排CT組重建出的三維支氣管樹優(yōu)于8排CT組(P=0.004)，且64排CT組重建出的右B1a、右B6a級別更遠。64排CT組中，0.625mm層厚的數(shù)據(jù)較1.25mm層厚能重建

5、出級別更遠、直徑更小的支氣管，但兩種層厚重建出的三維支氣管樹差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.083)。60例入選者，1.25mm層厚時，重建出右B1a、右B6a、右B10a三支支氣管的最遠級別及最遠端直徑，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，上述三支支氣管重建出級別大于6級（含6級）的比例分別為66.7％、60.0％、65.0％，而當(dāng)64排CT組，0.625mm層厚時，上述比例分別為90.0％、90.0％、88.3％。
　　1.3 結(jié)論：
　　1

6、.DirectPath可以直接運用胸部CT掃描數(shù)據(jù)重建出三維支氣管樹，其重建過程簡單、快捷。
　　2.DirectPath基于64排CT掃描、0.625mm層厚的數(shù)據(jù)可以獲得較好的重建結(jié)果，其具備了引導(dǎo)常規(guī)/超細支氣管鏡進入目標(biāo)支氣管的能力。
　　3.虛擬內(nèi)鏡圖像與實際內(nèi)鏡圖像的一致性如何及其對診斷肺周圍型病變有無幫助需要進一步探討。
　　第二部分虛擬支氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合氣道內(nèi)超聲診斷肺周圍型病變
　　2.1 對象和

7、方法：
　　2.1.1 研究對象:2013年11月1日-2015年1月31日期間，就診于廣東省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科、肺科、胸外科，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺周圍型病灶但尚未明確病理組織學(xué)診斷的患者，包括門診及住院病人。本研究獲得了廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審查通過，所有入選對象均簽署知情同意書。
　　入選標(biāo)準:
　　(1)年齡均大于或等于18歲;
　　(2)胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)肺周圍性病變（病變位于段支氣管開口以下），且

8、未明確病理組織學(xué)診斷;
　　(3)能耐受纖支鏡檢查及氣道內(nèi)超聲檢查;
　　(4)常規(guī)支氣管鏡檢查未見異常。
　　排除標(biāo)準:
　　(1)麻醉藥物過敏;
　　(2)有明顯的出血危險或近一周正接受抗血小板聚集藥物或抗凝藥物治療;
　　(3)胸部CT顯示為磨玻璃影者;
　　(4)重要臟器（如心、肺等）功能不全經(jīng)評估不能耐受支氣管鏡檢查及活檢者;
　　(5)不配合檢查及知情不同意者。
　　2.

9、1.2 研究方法:入選對象分為導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組，所有對象均行支氣管鏡檢查及徑向氣道內(nèi)超聲檢查，兩組的術(shù)前準備、EBUS掃描前常規(guī)內(nèi)鏡下拍照及術(shù)中心電、血壓、血氧監(jiān)測均同常規(guī)支氣管鏡檢查。對于導(dǎo)航組，支氣管鏡檢查者按照虛擬支氣管導(dǎo)航路徑插入支氣管鏡，到達目標(biāo)支氣管后，通過支氣管鏡活檢通道送入EBUS探頭并掃描，當(dāng)顯示盡可能好的病灶聲像后退出探頭，送入活檢鉗和毛刷分別行肺活檢及刷檢，必要時留取支氣管沖洗液送病理學(xué)、細胞學(xué)及病原學(xué)檢查。若檢查

10、者對病灶的超聲圖像不滿意，可選擇其他路徑再次行EBUS掃描，以病灶顯示較好的部位作為活檢部位。活檢時均未聯(lián)用GS鞘管及X線透視定位。而對于EBUS掃描最終未能顯示病灶者，我們建議病人選擇其他方法（包括肺穿、外科手術(shù)、治療后隨訪等）明確診斷。對于非導(dǎo)航組，檢查者按照CT圖片上顯示的病灶及支氣管征選擇進入路徑，到達目標(biāo)支氣管后行EBUS掃描及活檢的過程均同導(dǎo)航組。
　　病人的最后診斷取決于病理結(jié)果、病原學(xué)結(jié)果、臨床隨訪結(jié)果的綜合分析。

11、主要指標(biāo)是兩組EBUS-TBLB的診斷率，次要指標(biāo)包括導(dǎo)航組中虛擬圖像與實際圖像的一致性分析，兩組操作中EBUS定位病灶所用時間及操作總時間，支氣管鏡插入的支氣管級別及活檢次數(shù)和兩組的并發(fā)癥情況等。
　　2.2 結(jié)果：
　　初篩227例肺周圍型病變患者，其中52例常規(guī)支氣管下可以直視病變（包括支氣管粘膜改變），予以排除，未見異常的175例均行支氣管鏡及氣道內(nèi)超聲檢查，因?qū)Ш浇M和非導(dǎo)航組各有1例未明確最后診斷，仍在隨訪中。共1

12、73例明確了最后診斷的患者納入分析。其中導(dǎo)航組64例，非導(dǎo)航組109例。106例經(jīng)EBUS-TBLB獲得病理診斷，其余67例以其他方式獲得診斷，包括CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿診斷31例，外科手術(shù)診斷22例，臨床隨訪診斷14例。最后明確的病理結(jié)果包括惡性病變102例，良性病變71例。EBUS對病灶的總體發(fā)現(xiàn)率為85.5％(148/173)，其中導(dǎo)航組的發(fā)現(xiàn)率為90.6％(58/64)，非導(dǎo)航組為82.6％(90/109)，兩組發(fā)現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義

13、(P=0.146)。EBUS-TBLB總體診斷率為61.3％(106/173)，惡性病變的診斷率高于良性病變(67.6％(69/102) vs52.1％(37/71)，P=0.039)，病灶直徑＞30mm的診斷率高于直徑≦30mm的病灶(70.9％(56/79) vs53.2％(50/94)，P=0.017)，探頭位于病灶聲像內(nèi)的診斷率高于探頭位于病灶邊緣(82.0％(91/111) vs40.5％(15/37)，P＜0.001)。導(dǎo)航

14、組中，EBUS-TBLB的診斷率為64.1％(41/64)，而非導(dǎo)航組為59.6％(65/109)，兩組的診斷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.564)。導(dǎo)航組EBUS定位時間少于非導(dǎo)航組(3.5(2.96.1)min vs4.1(3.0-6.5)min，P＜0.001)。但兩組總的操作時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(24.0(19.5-36.5)min vs24.7(16.0-55.2)min，P=0.330)。導(dǎo)航組中，虛擬圖像與實際內(nèi)鏡圖像的一致

15、性為87.5％(56/64)，可以引導(dǎo)常規(guī)支氣管鏡進入第4-6級支氣管。并發(fā)癥情況:非導(dǎo)航組，輕度氣胸（肺壓縮＜20％）1例，經(jīng)吸氧、休息等治療后好轉(zhuǎn)。兩組均有1例活檢時肺出血，經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療后好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。
　　2.3 結(jié)論：
　　1.虛擬支氣管鏡圖像與實際內(nèi)鏡圖像一致性高，一般可以引導(dǎo)常規(guī)支氣管鏡準確進入第4-6級支氣管。
　　2.VBN可以幫助減少EBUS對病灶的定位時間。
　　3.對于

16、EBUS-TBLB的診斷率，惡性病灶高于良性病灶，病灶直徑＞30mm的診斷率高于直徑≦30mm的病灶，探頭位于病灶聲像內(nèi)的診斷率高于探頭位于病灶邊緣。臨床上可以依據(jù)上述因素選擇合適的病例實施EBUS-TBLB。
　　4.VBN沒有提高常規(guī)支氣管鏡行EBUS-TBLB的診斷率。
　　5.VBN安全性高，沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　全文總結(jié)：
　　1.Directpath可以直接運用胸部CT掃描數(shù)據(jù)重建出三維支氣管

17、樹，其重建過程簡單、快捷。
　　2.DirectPath基于64排CT掃描、0.625mm層厚的數(shù)據(jù)可以獲得較好的重建結(jié)果，其具備引導(dǎo)常規(guī)/超細支氣管鏡進入肺外周目標(biāo)支氣管的能力。
　　3.虛擬支氣管鏡圖像與實際內(nèi)鏡圖像一致性高，可以引導(dǎo)常規(guī)支氣管鏡準確進入第4-6級支氣管。
　　4.VBN可以幫助減少EBUS對病灶的定位時間。
　　5.對于EBUS-TBLB的診斷率，惡性病灶高于良性病灶，病灶直徑＞30mm的診