M2型巨噬細胞在原發(fā)性高血壓惡性腎硬化微血管病變中的作用初探.pdf

1、高血壓腎損害是慢性腎臟病的重要原因，其中惡性高血壓(Malignant Hypertension，MHT)腎臟病理表現(xiàn)為高血壓惡性腎硬化(Malignant Hypertensive Nephrosclerosis，MHN)靶器官受累多，病情進展快，預(yù)后差，發(fā)病率近年有上升趨勢。但目前文獻中缺乏有腎臟病理診斷的大樣本臨床研究，影響預(yù)后的危險因素存在爭議，相關(guān)機制的研究較少。腎臟具有兩套毛細血管網(wǎng)，分別為腎小球毛細血管和腎小管周毛細血管(

2、Peritubular capillary,PTC)。在多種合并高血壓的慢性腎小球腎炎、包括IgA腎病患者中均可觀察到毛細血管顯著減少，并與腎功能、尿蛋白水平、腎小球硬化和間質(zhì)纖維化相關(guān)，目前在MHT患者中并無評價。血管內(nèi)皮穩(wěn)定性喪失是導(dǎo)致PTC損傷的重要途徑，而血管內(nèi)皮穩(wěn)定性則依賴于血管周細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，炎癥在其中發(fā)揮重要作用。血管周成纖維細胞和周細胞，可識別細胞損傷刺激，分泌趨化因子，募集單核巨噬細胞。巨噬細胞向M1型分化有

3、促炎作用;向M2方向轉(zhuǎn)化可促進纖維化。目前巨噬細胞不同的表型和來源在惡性腎硬化患者血管微環(huán)境中是否發(fā)揮作用尚無研究。因此，本研究將在以病理診斷為基礎(chǔ)的較大樣本惡性腎硬化隊列中，分析臨床病理特點、應(yīng)用虛擬切片技術(shù)自動化病理定量評分，分析影響患者長期預(yù)后的危險因素;探討腎小球和小管周微血管損傷對腎功能和預(yù)后的預(yù)測價值，并初步探討局部微環(huán)境中PDGFRβ(+)細胞和巨噬細胞對血管微環(huán)境損傷可能的機制。
　　研究目的：
　　1.回顧

4、性觀察原發(fā)性高血壓惡性腎硬化(MHN)的臨床和病理特點，分析影響預(yù)后的因素;
　　2.觀察MHN病例腎小球微血管和小管周毛細血管缺失的情況，分析其和臨床指標及預(yù)后的關(guān)聯(lián)性及其與局部微環(huán)境PDGFRβ陽性細胞的關(guān)系;
　　3.初步觀察MHN病例腎臟局部巨噬細胞分型和外周血單核細胞分型、初步探討其對血管微環(huán)境的可能作用。
　　研究方法：
　　2003年1月至2016年12月間在北京協(xié)和醫(yī)院住院的100例經(jīng)腎活檢確診的

5、、臨床資料完整的原發(fā)性惡性高血壓腎損害病例，收集其臨床、病理及隨訪資料（大于6月），終點事件為長期透析（≥3個月）、腎移植或死亡。腎臟病理：腎小球、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化半定量分析，應(yīng)用虛擬切片方法分析腎小球密度、腎小球體積;對腎組織切片分別進行CD34、PDGFRβ、TGFβ免疫組化染色，PDGFRβ/CD34，PDGFRβ/CCL2免疫熒光共染，分析其與臨床、病理和預(yù)后關(guān)系;免疫熒光雙染D68/CD86，CD68/TLR4，CD68

6、/CD163，CD68/CD206，CD68/TGFβ研究腎臟巨噬細胞分型和功能，用流式細胞學(xué)方法檢測惡性腎硬化患者和健康對照組外周血單核細胞分型比例。
　　統(tǒng)計方法：連續(xù)變量以均值±標準差的形式表示，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。統(tǒng)計軟件為SPSS19.0軟件(IBM，USA)。正態(tài)分布連續(xù)變量比較用t檢驗、方差;非正態(tài)分布連續(xù)變量應(yīng)用秩和檢驗，構(gòu)成比應(yīng)用卡方分析;單因素相關(guān)分析正態(tài)分布變量應(yīng)用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布變量用s

7、pearman相關(guān)分析，評價臨床與病理資料的相關(guān)性，采用單因素或多重線性回歸分析MHT發(fā)生和腎功能損害的相關(guān)因素，應(yīng)用Kaplan-Meier方法和COX比例風(fēng)險模型評價影響預(yù)后的獨立危險因素。
　　研究結(jié)果：
　　1.原發(fā)性高血壓惡性腎硬化臨床病理特點及預(yù)后
　　100例MHN患者以男性為主（男/女7.3∶1），平均年齡34.7±8.9歲，就診時最高收縮壓(SBP)225.2±26.4mmHg，最高舒張壓(DBP)1

8、52.0±25.0mmH，血肌酐(Scr)465.3±333.9μmol/L，eGFR22.13±15.17ml/min/1.73m2，24h尿蛋白為1.64±1.22g/24h，貧血(48.5％)、高尿酸血癥(73.5％)和高甘油三脂血癥(67％)突出，同時存在全身炎癥反應(yīng)活化，表現(xiàn)為血沉增快(65.2％)、CRP升高(42.1％)。
　　病理半定量分析提示腎小球硬化（硬化指數(shù)：1.56±0.50）、腎小管萎縮（比例：62.8±

9、19.1％）和腎間質(zhì)纖維化（比例65.0±17.8％）重，并與腎功能和24h尿蛋白密切相關(guān)。腎小球密度與腎功能相關(guān)性好，非硬化腎小球密度與小球硬化指數(shù)負相關(guān)。炎癥指標（ESR、淋巴細胞絕對值、血清補體C3和血IgM水平）與血肌酐及腎小管萎縮比例密切相關(guān)。多因素回歸分析腎小球硬化指數(shù)、小管萎縮比例、出院舒張壓水平和淋巴細胞計數(shù)（度R=0.603）為腎功能(Scr)的獨立預(yù)測因素;小管萎縮比例與24h尿蛋白量獨立相關(guān)。
　　患者入院后

10、聯(lián)合使用的多種降壓藥物，出院血壓、血肌酐和24h尿蛋白較其入院顯著降低(P＜0.001)，平均隨訪時間56.8±37.1月，第1年、3年、5年和10年的累積腎臟生存率分別為93％、80％、66％和27％，COX回歸分析顯示蛋白尿水平、腎活檢時eGFR水平和小管萎縮比例是終末期生病的獨立危險因素。
　　2.原發(fā)MHN患者腎小球及腎小管周毛細血管損傷與預(yù)后分析
　　MHN組腎小球微血管比例和腎小管周毛細血管(PTC)比例均顯著低

11、于良性腎硬化組和輕微病變組，且與臨床指標（血肌酐、24h尿蛋白和血紅蛋白）和腎臟病理（腎小球硬化指數(shù)、小管萎縮比例、間質(zhì)纖維化程度）相關(guān)性較好，二者減少均是獨立于血肌酐、24小時尿蛋白和血壓是否達標的影響長期預(yù)后的危險因素。
　　腎小球PDGFRβ表達下降，與腎小球CD34陽性面積比例正相關(guān)，小管間質(zhì)PDGFRβ（周細胞表面標志）高于良性腎硬化與腎小球輕微病變，且與微血管分離。
　　3.單核巨噬細胞參與MHT血管微環(huán)境損傷的

12、初步觀察
　　MHN患者腎臟間質(zhì)可觀察到PDGFRβ（周細胞標志之一）與CCL2（巨噬細胞募集信號）陽性細胞，同時伴有M2a型（CD206/CD68共染陽性）為主的巨噬細胞浸潤，部分巨噬細胞可表達TGFβ1。流式細胞學(xué)方法檢測到MHN患者外周血M2型單核細胞在經(jīng)典型單核細胞(75.14±3.66％，39.26±6.50％，P=0.002)和中間型單核細胞中（80.84±5.72％，31.51±7.89％，P=0.003）均高于正常

13、對照。
　　研究結(jié)論：
　　本研究條件下觀察：
　　1.MHN患者表現(xiàn)為嚴重腎功能損害伴代謝異常和炎癥激活，出院舒張壓、淋巴細胞計數(shù)、腎小球硬化指數(shù)和小管萎縮比例為腎功能的獨立相關(guān)因素;24h尿蛋白與小管萎縮比例獨立相關(guān)。蛋白尿、最高eGFR和小管萎縮比例是影響患者腎臟長期生存的獨立危險因素;
　　2.MHN患者腎小球和小管間質(zhì)均存在微血管損傷，并與腎功能顯著相關(guān)，是獨立于傳統(tǒng)腎小管間質(zhì)病變，預(yù)測腎臟結(jié)局的危險因