嚴(yán)重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛對(duì)應(yīng)激、炎癥反應(yīng)調(diào)控作用的臨床研究.pdf

1、目的：
　　1.規(guī)范化鎮(zhèn)痛對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者疼痛的作用評(píng)價(jià)
　　2.探討嚴(yán)重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛對(duì)應(yīng)激、炎癥反應(yīng)的調(diào)控作用
　　3.評(píng)價(jià)嚴(yán)重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛在嚴(yán)重多發(fā)傷早期治療中的地位
　　4.建立嚴(yán)重多發(fā)傷后早期應(yīng)激炎癥反應(yīng)調(diào)控的新技術(shù)路徑
　　方法：
　　前瞻性研究選擇2015年4月～2016年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心收治的，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)16～25，格拉斯哥評(píng)分(GCS)≥

2、14，疼痛評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分結(jié)合臉譜評(píng)估）≥6的嚴(yán)重多發(fā)傷患者，按照SPSS18.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字法，將入組患者隨機(jī)分成規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，每組分別擬定30例。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組中，依據(jù)在臨床觀察期間（傷后10d以內(nèi)）是否給予鎮(zhèn)痛治療，再分為臨時(shí)鎮(zhèn)痛組與無(wú)鎮(zhèn)痛組。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組在入組時(shí)予舒芬太尼聯(lián)合曲馬多經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，以控制疼痛評(píng)分≤3為目標(biāo);傳統(tǒng)鎮(zhèn)組在患者疼痛難以忍受時(shí)予肌注杜冷丁75mg或皮下注射嗎啡5mg臨時(shí)鎮(zhèn)痛，以滿

3、足患者主觀鎮(zhèn)痛要求為目標(biāo)。比較分析入組時(shí)及傷后24、48、72、120、168、240h的疼痛評(píng)分、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)評(píng)分，血漿中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平的變化;及入組時(shí)與傷后第1、2、3、5、7、10d（晨8：00抽血）的血漿皮質(zhì)醇水平。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用x2檢驗(yàn);計(jì)量資料用(

4、x)±s表示，采用方差分析;相關(guān)性分析采用單因素線性回歸法。
　　結(jié)果：
　　1.入組病例一般資料
　　共納入58例患者，男44例，女14例;年齡16-75歲，平均(46.22±14.14)歲：規(guī)范化鎮(zhèn)痛組28例（2例因拒絕行PCIA而被排除出組），其中男19例，女9例，年齡(48.36±15.75)歲，受傷至入組時(shí)間(5.68±2.40)h，ISS(21.96±2.82)分，GCS(14.86±0.36)分;臨時(shí)鎮(zhèn)痛

5、組17例，其中男16例，女1例，年齡(43.47±11.63)歲，受傷至入組時(shí)間(5.94±3.00)h，ISS(21.71±2.39)分，GCS(14.88±0.33)分;無(wú)鎮(zhèn)痛組13例，其中男9例，女4例，年齡(45.23±13.74)歲，受傷至入組時(shí)間(5.62±2.79)h，ISS(21.54±3.10)分，GCS(14.77±0.44)分。各組在性別比、年齡、受傷至入組時(shí)間、ISS、GCS等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05

6、）。
　　2.疼痛評(píng)分的比較
　　入組時(shí)，三組間的疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性;所入組的所有嚴(yán)重多發(fā)傷患者都處于中度以上疼痛（疼痛評(píng)分≥6）狀態(tài)，隨后三組的疼痛評(píng)分均呈下降趨勢(shì)(P＜0.05)。從傷后24h開始至往后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，規(guī)范化鎮(zhèn)痛組的疼痛評(píng)分均明顯低于其余兩組，差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);臨時(shí)鎮(zhèn)痛組的疼痛評(píng)分略低于無(wú)鎮(zhèn)痛組，但在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　

7、　3.皮質(zhì)醇的比較
　　入組時(shí)，三組間的皮質(zhì)醇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，皮質(zhì)醇整體水平在傷后隨即迅速升高，傷后24h內(nèi)便達(dá)峰值，隨后均呈下降趨勢(shì)(P＜0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與其余兩組比較，皮質(zhì)醇從傷后48h開始至往后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的皮質(zhì)醇水平下降更快更明顯;臨時(shí)鎮(zhèn)痛組與無(wú)鎮(zhèn)痛組比較，皮質(zhì)醇在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究58例傷

8、者中，共3例出現(xiàn)皮質(zhì)醇減低，其中規(guī)范化鎮(zhèn)痛組2例(分別為25.49ng/mL、27.21ng/mL)，均出現(xiàn)在傷后第3天;無(wú)鎮(zhèn)痛組1例(42.57ng/mL)，出現(xiàn)在傷后第2天。而規(guī)范化鎮(zhèn)痛組2例的皮質(zhì)醇水平均在傷后第4天便恢復(fù)至正常范圍(分別為89.44ng/mL、94.64ng/mL);無(wú)鎮(zhèn)痛組1例的皮質(zhì)醇水平直至傷后第5天才恢復(fù)至正常范圍(95.74ng/mL)，說(shuō)明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組亦可以促進(jìn)低水平皮質(zhì)醇的恢復(fù)。
　　4.炎癥指

9、標(biāo)的比較
　　1)SIRS評(píng)分的比較
　　入組時(shí)，三組間的SIRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究58例傷者中，共53例在入組時(shí)就已發(fā)生SIRS（SIRS評(píng)分≥2），發(fā)病率為91.38％，隨著病情改善，SIRS評(píng)分逐漸降低(P＜0.05)，直至零。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與臨時(shí)鎮(zhèn)痛組比較，SIRS評(píng)分在傷后48h差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與無(wú)鎮(zhèn)痛組比較，SIRS評(píng)分在傷后24、48h差異具有

10、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的SIRS評(píng)分下降得更快更明顯;臨時(shí)鎮(zhèn)痛組與無(wú)鎮(zhèn)痛組比較，SIRS評(píng)分在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　2)TNF-α的比較
　　入組時(shí)，三組間的TNF-α差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，TNF-α在傷后24h左右達(dá)峰值，而后逐漸下降(P＜0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與其余兩組比較，TNF-α從傷后48h開始至往后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

11、義(P＜0.05)，說(shuō)明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的TNF-α水平下降得更快更明顯;臨時(shí)鎮(zhèn)痛組與無(wú)鎮(zhèn)痛組比較，TNF-α在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　3)IL-6的比較
　　入組時(shí)，三組間的IL-6差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，IL-6在傷后24h左右達(dá)峰值，而后逐漸下降(P＜0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與臨時(shí)鎮(zhèn)痛組比較，IL-6在傷后72、120h差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，規(guī)范化鎮(zhèn)痛

12、組與無(wú)鎮(zhèn)痛組比較，IL-6在傷后48、72、120、168h差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)說(shuō)明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的IL-6水平下降得更快更明顯;臨時(shí)鎮(zhèn)痛組與無(wú)鎮(zhèn)痛組比較，IL-6在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　4)IL-10的比較
　　入組時(shí)，三組間的IL-10差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，IL-10在傷后隨即迅速升高，傷后24h內(nèi)便達(dá)峰值，而后逐漸下降(P＜0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛

13、組與臨時(shí)鎮(zhèn)痛組比較，IL-10在傷后72、120、168h差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與無(wú)鎮(zhèn)痛組比較，IL-10在傷后48、72、120、168h差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的IL-10水平下降得更快更明顯;臨時(shí)鎮(zhèn)痛組與無(wú)鎮(zhèn)痛組比較，IL-10在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　5.皮質(zhì)醇、SIRS評(píng)分、TNF-α、IL-6、IL-10等指標(biāo)與疼痛評(píng)分一元線性回

14、歸分析
　　皮質(zhì)醇、SIRS評(píng)分、TNF-Ⅱ、IL-6、IL-10等指標(biāo)與疼痛評(píng)分呈線性正相關(guān)(Pearson相關(guān)系數(shù)r＞0)，這些相關(guān)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　6.呼吸頻率、心率、收縮壓、體溫等生命體征的比較
　　1)呼吸頻率的比較
　　入組時(shí)，三組間的呼吸頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，傷后呼吸頻率加快，隨著病情緩解逐漸降至正常范圍(P＜0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與其余兩組比較

15、，呼吸頻率在傷后48、72h差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的呼吸頻率改善得更快，更明顯;臨時(shí)鎮(zhèn)痛組與無(wú)鎮(zhèn)痛組比較，呼吸頻率在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　2)心率的比較
　　入組時(shí)，三組間的心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，傷后心率加快，隨著病情緩解逐漸降至正常范圍（P＜0.05）。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與臨時(shí)鎮(zhèn)痛組比較，心率在傷后48、72、120h差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

16、義（P＜0.05），規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與無(wú)鎮(zhèn)痛組比較，心率在傷后24、48、72、120、168h差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的心率改善得更快，更明顯;臨時(shí)鎮(zhèn)痛組與無(wú)鎮(zhèn)痛組比較，心率在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　3)收縮壓的比較
　　入組時(shí)，三組間的收縮壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性;傷后收縮壓整體變化不大(P＞0.05);在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，規(guī)范化鎮(zhèn)痛組、臨時(shí)鎮(zhèn)痛

17、組、無(wú)鎮(zhèn)痛組間的收縮壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明規(guī)范化鎮(zhèn)痛對(duì)傷者收縮壓影響不明顯。
　　4)三組間體溫的比較
　　入組時(shí)，三組間的體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性;傷后體溫會(huì)升高，隨著病情緩解均逐漸降至正常范圍（P＜0.05）;在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，規(guī)范化鎮(zhèn)痛組、臨時(shí)鎮(zhèn)痛組、無(wú)鎮(zhèn)痛組間的體溫差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.嚴(yán)重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛可以快速有效緩解患者疼