發(fā)展雙束后交叉韌帶重建術(shù)的必要性研究.pdf

1、背景:
　　后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)中起到非常重要的作用，其解剖學位置位于膝關(guān)節(jié)的中心，具有支持膝關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)的主要功能。相比于前交叉韌帶，后交叉韌帶在解剖學中位置更深，受損的機會會稍微比前交叉韌帶小。后交叉韌帶損傷最常見于交通事故，而且在這種情況下多合并其他韌帶或者結(jié)構(gòu)的損傷。單純后交叉韌帶損傷或者斷裂的病情多見于足球，籃球，短跑，滑雪等運動員。后交叉韌帶損傷或者斷裂將直接影響膝關(guān)節(jié)的運動功能和穩(wěn)定性，在科技欠發(fā)達的以往多采取保守治

2、療，但隨著當今社會人類對生活質(zhì)量要求的提高以及運動員的競技水平的提高，研究和發(fā)展后交叉韌帶手術(shù)治療顯得十分必要，因此，本課題主要對此進行研究。課題主要分成三部分進行，首先是利用實驗動物新西蘭大白兔的膝關(guān)節(jié)標本進行后交叉韌帶的解剖學觀察及測量研究，然后總結(jié)以往的后交叉韌帶解剖學、生物力學的研究以及手術(shù)治療的進展，最后收集臨床資料進行系統(tǒng)綜述和meta分析對比單束后交叉韌帶重建術(shù)和雙束后交叉韌帶重建術(shù)的手術(shù)治療效果。
　　兔后交叉韌帶

3、解剖學研究:
　　我們進行的兔后交叉韌帶解剖學研究主要目的在于研究后交叉韌帶的解剖學及生物力學特性，為臨床后交叉韌帶損傷重建提供解剖學及生物力學實驗依據(jù)。我們利用以下動物及實驗道具進行實驗:(1)新西蘭雄性大白兔6只，10周齡，平均體重為10KG，由中山大學動物實驗中心提供，于中山大學北校區(qū)動物實驗中心飼養(yǎng)，實驗前動物給予正常方式喂養(yǎng)，飲食飲水不限。(2)解剖刀，組織剪，剪鉗等解剖用具。(3)圓規(guī)，量角器，直尺等測量用具。(4)3

4、.6％水合氯醛，注射器，數(shù)碼相機等其他藥物及用具。首先，我們?nèi)?0周齡，體重10kg新西蘭大白兔1只，用3.6％水合氯醛進行靜脈麻醉，完全麻醉但不致死，隨后將麻醉完全的兔子置于手術(shù)臺上固定良好。兔左下肢手術(shù)部位用碘酒，酒精消毒，切開皮膚，鈍性分離組織雙下肢皮膚，分離出膝關(guān)節(jié)及股骨脛骨。用剪鉗在股骨遠端4cm，脛骨近端4cm處剪斷股骨及脛骨，分離出完整兔膝關(guān)節(jié)。利用組織剪開膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，暴露膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，分離顯露出后交叉韌帶以及其前外束

5、及后內(nèi)束。于白紙上畫出0°，30°，60°，90°角度，并對照著角度把處理完畢的兔膝關(guān)節(jié)進行屈曲，并觀察其解剖結(jié)構(gòu)變化，在兔膝關(guān)節(jié)屈曲上述角度的位置下進行膝關(guān)節(jié)前后抽屜試驗，觀察脛骨平臺受到后向負荷力時后交叉韌帶及其前外束和后內(nèi)束的松緊度，然后用圓規(guī)比出后交叉韌帶總長度，前外束及后內(nèi)束的長度，最后于直尺上測出長度讀數(shù)，記錄數(shù)據(jù)及繪制折線圖。再以同樣方法處理余下兔子膝關(guān)節(jié)，得出數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差方式記錄，作為最后數(shù)據(jù)用于分析。實驗完畢后兔

6、子利用靜脈注射空氣處死。
　　通過以上實驗，我們發(fā)現(xiàn)兔后交叉韌帶解剖學與人后交叉韌帶相仿，后交叉韌帶總長度在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下(60°、90°)，比膝關(guān)節(jié)伸展狀態(tài)(0°、30°)長，前外束在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下比后內(nèi)束長，后內(nèi)束在膝關(guān)節(jié)伸展狀態(tài)下比前外束長。綜合上述研究結(jié)果，我們的結(jié)論是:兔后交叉韌帶的解剖學結(jié)構(gòu)和人類相似度較高，可以較好用于解剖學及生物力學等方面研究。后交叉韌帶的前外束和后內(nèi)束在膝關(guān)節(jié)不同的屈伸角度發(fā)揮的作用都不同，從

7、解剖學研究角度來說，雙束后交叉韌帶重建對于后交叉韌帶斷裂的病人來說很有必要。
　　后交叉韌帶解剖學研究及手術(shù)治療進展:
　　膝關(guān)節(jié)交叉韌帶在關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用中起到非常重要的作用，交叉韌帶呈鉸鏈式連于脛骨的髁間隆起及股骨髁間窩之間，這樣的一個鉸鏈式模式主要是防止脛骨相對股骨的過度前后移動，起到相對固定作用。交叉韌帶可分為兩條，前交叉韌帶和后交叉韌帶，前交叉韌帶起始于股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部和內(nèi)、外側(cè)半

8、月板的前角;后交叉韌帶起于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面，止于脛骨平臺后的凹處，其中部最窄，呈扇形向兩邊延伸，上部比下部更寬。前后交叉韌帶的關(guān)系可以解釋為，人正立向前方站立時，如同側(cè)手中指疊于食指上，其中中指代表前交叉韌帶，食指代表后交叉韌帶。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年大約有8-10萬例前交叉韌帶修復重建手術(shù)，但只有1-2萬例后交叉韌帶修建手術(shù)，因此前交叉韌帶被廣大科研工作者研究，而有關(guān)后交叉韌帶的研究進展報道甚少。而隨著后交叉韌帶損傷及其治療日益受到重

9、視，對于后交叉韌帶的解剖學和生物力學研究，以及后交叉韌帶損傷的手術(shù)治療的研究也變得熱門。后交叉韌帶多被分為前外束和后內(nèi)束進行解剖學和生物力學研究，而后交叉韌帶重建術(shù)已經(jīng)成為當今治療后交叉韌帶損傷的主流方式，其多種重建方式的選擇也成為研究的熱點，現(xiàn)時對于后交叉韌帶重建術(shù)式選擇的爭議主要在于單束重建和雙束重建的選擇上。
　　單雙束后交叉韌帶重建術(shù)療效系統(tǒng)回顧及meta分析:
　　相比于單束重建，雙束重建在很多方面具有其優(yōu)勢，例如

10、說，1、穩(wěn)定性方面，雙束重建用前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束的雙重重建，其穩(wěn)定性明顯高于單束重建;2、生物力學上的優(yōu)勢。所以后交叉韌帶的雙束重建有很大可能更加提高手術(shù)療效;但哪一種重建術(shù)的療效更有優(yōu)勢在臨床上仍不清楚，為了對比這兩種重建術(shù)的臨床療效，我們通過網(wǎng)絡收集相關(guān)的臨床研究進行系統(tǒng)綜述和meta分析。我們的系統(tǒng)綜述在PRISMA指引下進行。兩位研究者獨立利用網(wǎng)絡對PubMed，Embase，Cochrane Library，維普，萬方等數(shù)據(jù)庫

11、進行搜索。搜索關(guān)鍵詞為:“posterior cruciate ligament reconstruction”;“PCL reconstruction”;“single-bundle”;“double-bundle”;“后交叉韌帶重建”;“單束”和“雙束”，語言和發(fā)表日期沒有限制，如果摘要瀏覽發(fā)現(xiàn)單束和雙束后交叉韌帶重建術(shù)療效對比相關(guān)的臨床研究，即對其進行全文通讀和評價。系統(tǒng)綜述納入的研究為有關(guān)對比單束和雙束后交叉韌帶重建術(shù)臨床療效的

12、回顧性和前瞻性研究，證據(jù)等級為Ⅰ級，Ⅱ級或者Ⅲ級，而且納入的研究必須符合:(1)手術(shù)方式為關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨式(Transtibial)后交叉韌帶重建術(shù);(2)單束重建和雙束重建組組內(nèi)都使用相同的移植肌腱;(3)每組病人不少于12人;(4)隨訪平均時間不少于12月;(5)研究含有相關(guān)臨床術(shù)后療效評分，隧道擴大或術(shù)后并發(fā)癥的報告。而沒有符合以上標準的研究，病例報告和生物學研究都被排除。搜索所得文獻由兩位研究者分別提取:(1)發(fā)表年份;(2)研

13、究國家;(3)研究設計類型;(4)證據(jù)等級;(5)樣本量;(6)每組病人數(shù);(7)隨訪時間;(8)股骨端和脛骨端固裝置;(9)移植肌腱等相關(guān)信息。同時，也對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分，如IKDC、Tegner、和Lysholm評分;穩(wěn)定性評價如脛骨前后移動度;骨隧道擴大程度以及術(shù)后并發(fā)癥進行提取。隨后，我們對納入研究的質(zhì)量利用Cochrane偏倚風險評價表進行評價。評價包括以下7項:(1)隨機隊列產(chǎn)生;(2)分配隱藏;(3)實施偏倚;(4)測量

14、偏倚;(5)隨訪偏倚;(6)報告偏倚;(7)其他偏倚。每項評價都有三個等級:低風險，未知風險，高風險，研究中有符合上述評價項目的報告即在該項被評為低風險，有不符合的報告評為高風險，沒有提供充足信息評為未知風險。我們對納入本研究的臨床研究以及被排除的臨床研究進行系統(tǒng)回顧，并通過通讀全文，對其詳盡了解后并對其結(jié)論結(jié)合實際進行分析。隨機對照研究被納入到meta分析中，利用RevMan5.2軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析。二分類數(shù)據(jù)的分析結(jié)果通過危險度

15、(OR)值和95％可信區(qū)間(CI)報告，連續(xù)型數(shù)據(jù)分析結(jié)果通過均差(MD)和95％可信區(qū)間(CI)報告，meta分析的異質(zhì)性通過I2檢驗進行評價，當異質(zhì)性較大時，利用亞組分析和敏感性分析評價異質(zhì)性來源。
　　6篇相關(guān)臨床研究包括278名患者（單束重建組141名，雙束重建組137名）被納入到系統(tǒng)回顧當中，平均年齡范圍為23.5-37歲，平均隨訪時間范圍為18-51.2月。Meta分析結(jié)果顯示，與單束重建組對比，雙束重建組擁有更高的I

16、KDC(P=0.04)，Lysholm(P=0.02)和Tegner(P=0.02)評分，I2檢驗顯示meta分析的異質(zhì)性沒有統(tǒng)計學意義(I2=0)，但仍然沒有足夠證據(jù)證明兩組之間的脛骨前后移動度，骨隧道擴大程度和術(shù)后并發(fā)癥的差異有統(tǒng)計學差異。
　　結(jié)論:
　　1.后交叉韌帶的前外束和后內(nèi)束在膝關(guān)節(jié)不同的屈曲度發(fā)揮的作用都不同，雙束后交叉韌帶重建對于后交叉韌帶斷裂的病人來說很有必要。
　　2.雙束后交叉韌帶重建術(shù)在恢復