支付方式對醫(yī)生行為影響的實驗經(jīng)濟學研究.pdf

1、目的：
　　本研究的總體目標是通過實驗經(jīng)濟學的實驗方法驗證不同的支付方式對醫(yī)生衛(wèi)生服務提供行為的影響，從而為衛(wèi)生政策的制定者和決策者改革及完善基本醫(yī)療保險費用支付方式提供更加可靠科學的證據(jù)支持，為新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供科學依據(jù)。本研究的具體目標為:(1)選取當前我國應用最廣泛的按服務項目付費和按人頭付費兩種支付方式，通過構(gòu)建可嚴格控制的經(jīng)濟學實驗室，控制混雜因素，收集實驗數(shù)據(jù)，為驗證支付方式影響醫(yī)生行為這一假設提供更為科學可靠

2、的研究證據(jù);(2)從衛(wèi)生服務量、患者效益、醫(yī)生凈收益等三個方面分析及比較兩種不同的支付方式對醫(yī)生行為的影響;(3)分析兩種不同的支付方式激勵醫(yī)生為何種健康狀況的患者提供更有利于患者利益的服務決策，即何種支付方式對何種健康狀況的患者更有利。
　　方法：
　　本研究選取了當前我國應用最為廣泛的按服務項目付費及按人頭付費這兩種支付方式，采用了德國波恩大學實驗經(jīng)濟學實驗室Hennig-Schmidt Heike等人所設計的經(jīng)濟學實驗

3、方法。于2012年9月通過張貼海報的形式招募到180名醫(yī)學生作為受試對象并隨機分配到6個實驗組中，但2名受試對象因遲到被拒絕參加實驗，最終參加實驗的受試對象為178名。實驗在山東大學健康經(jīng)濟學實驗室進行，實驗室內(nèi)有40臺供受試對象的電腦及1臺供實驗人員操作的電腦，采用z-Tree編程并設計作答過程。實驗中并沒有真正的患者存在，患者是完全虛擬抽象的，只作為醫(yī)生處方?jīng)Q策的參照目標。受試對象的實驗任務是為虛擬的患者做出關(guān)于醫(yī)療服務提供數(shù)量的決

4、策，受試對象做出服務數(shù)量決策的同時也決定了自己的凈收益和患者效益。受試對象進入實驗室后根據(jù)實驗說明，在監(jiān)督者的指導下進行實驗。作答結(jié)束后，根據(jù)每個受試對象決策作答結(jié)果支付其相應的報酬，同時根據(jù)受試對象的作答結(jié)果將所產(chǎn)生的患者效益總值換算成相應數(shù)量的人民幣并將其捐贈給一位真實的病人。可供受試對象提供的醫(yī)療服務數(shù)量q∈[0，1,2,3,4……10];患者的健康類型有中等、好、差(J=1,2,3)三種，每種患者類型下分別有五種抽象的疾?。╧=

5、A，B，C，D，E），把健康狀況和疾病類型相結(jié)合則得出1A、1B、1C、1D、1E、2A、2B……3E這15種類型的病人，同時也決定了受試對象在按人頭付費和按服務項目付費兩種支付方式下各有15種選擇，每個受試對象共需做出30個決策。所有受試對象的決策結(jié)果將通過z-Tree軟件以Excel的形式直接傳輸?shù)綄嶒炄藛T的電腦上。
　　結(jié)果：
　　(1)衛(wèi)生服務量:第一，從總體水平上，按服務項目付費激勵醫(yī)生提供了過量的衛(wèi)生服務;受試對

6、象為健康狀況中等、好的患者提供的平均衛(wèi)生服務量多于最優(yōu)衛(wèi)生服務量;患者對醫(yī)療服務的需求越高，其獲得的平均衛(wèi)生服務量多于最優(yōu)衛(wèi)生服務數(shù)量的差值就越小，即醫(yī)療衛(wèi)生服務量過度提供的程度隨著患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的增加而減少。86.11％的受試對象提供的衛(wèi)生服務量與最優(yōu)衛(wèi)生服務量的平均偏離數(shù)量大于零。43.45％的衛(wèi)生服務決策提供了最優(yōu)衛(wèi)生服務量;隨著健康類型的變差，受試對象為患者提供的衛(wèi)生服務決策中最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策的構(gòu)成比越高。
　　

7、第二，從總體水平上按人頭付費激勵醫(yī)生提供了不足的衛(wèi)生服務量;受試對象為健康狀況中等、差的患者提供的平均衛(wèi)生服務量低于最優(yōu)衛(wèi)生服務量;患者對醫(yī)療服務的需求越高，其獲得的平均衛(wèi)生服務量少于最優(yōu)衛(wèi)生服務數(shù)量的差額就越大，即醫(yī)療衛(wèi)生服務量不足提供的程度隨著患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的增加而加重。75.84％的受試對象提供的衛(wèi)生服務量與最優(yōu)衛(wèi)生服務量的平均偏離數(shù)量為負值。61.99％的服務決策提供了最優(yōu)衛(wèi)生服務量;隨著健康狀況的變差，最優(yōu)衛(wèi)生服務量決

8、策的構(gòu)成比逐漸降低。
　　第三，按服務項目付費模式下的平均衛(wèi)生服務量比按人頭付費下的平均衛(wèi)生服務量多35.98％。隨著患者健康狀況的變差，按服務項目付費多于按人頭付費的衛(wèi)生服務量逐漸變小。按人頭付費激勵受試對象提供的最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策的數(shù)量比按服務項目付費模式下多42.67％。
　　(2)患者效益:第一，總體水平上按服務項目下的患者效益小于最優(yōu)患者效益。三種健康狀況下的平均患者效益均小于最優(yōu)患者效益，且隨著患者健康狀況的變差

9、，患者損失的效益就越少。91.57％的受試對象的衛(wèi)生服務決策所產(chǎn)生的患者效益與最優(yōu)患者效益的平均偏離數(shù)量為負值。此模式下43.45％的衛(wèi)生服務決策是最優(yōu)患者效益決策，隨著健康類型的變差，最優(yōu)患者效益決策的構(gòu)成比越高。
　　第二，從總體水平上按人頭付費的支付方式下，受試對象的衛(wèi)生服務決策產(chǎn)生的患者效益少于最優(yōu)患者效益。隨著患者健康狀況的變差，患者損失的效益就越多。86.52％受試對象的衛(wèi)生服務決策所產(chǎn)生的患者效益與最優(yōu)患者效益的平均

10、偏離數(shù)量為負值。61.99％的服務決策是最優(yōu)患者效益決策;隨著健康狀況的變差，最優(yōu)患者效益決策的構(gòu)成比逐漸降低。
　　第三，按服務項目付費模式下受試對象的衛(wèi)生服務決策所產(chǎn)生的患者效益比按人頭付費模式下的患者效益多。按服務項目付費模式下受試對象為健康狀況好以及中等的患者提供的衛(wèi)生服務所產(chǎn)生的患者效益比按人頭付費下的患者效益少，而健康狀況差的患者則相反?？傮w水平上按人頭付費模式下最優(yōu)患者效益決策的數(shù)量比按服務項目付費模式下多42.67

11、％。
　　(3)醫(yī)生凈收益:第一，醫(yī)生在按服務項目付費模式下所獲得凈收益小于最大化凈收益。隨著患者健康狀況的變差，受試對象損失的凈收益就越小。所有受試對象所獲得的凈收益與最大化凈收益的平均偏離數(shù)量均小于零。此模式下16.14％的衛(wèi)生服務決策是凈收益最大化決策，受試對象為健康狀況中等的患者提供的凈收益最大化決策所占的百分比最高，而為健康狀況差的患者提供的凈收益最大化決策所占的百分比最低。
　　第二，總體水平上，醫(yī)生在按人頭付費

12、模式下所獲得凈收益小于最大化凈收益。隨著患者健康狀況的變差，受試對象損失的凈收益就越大。所有的受試對象所獲得的凈收益與最大化凈收益的平均偏離數(shù)量均小于零。此模式下僅有0.49％的決策為最大化凈收益決策。
　　第三，受試對象在按服務項目付費模式下獲得的平均凈收益比在按人頭付費模式下獲得平均凈收益少12.18％。按服務項目付費模式下受試對象為健康狀況差的患者提供衛(wèi)生服務所獲得平均凈收益比按人頭付費模式下的平均凈收益多9.71％，其余兩

13、種健康狀況則相反。按人頭付費模式下提供的最大化凈收益決策的數(shù)量比按服務項目付費模式下少96.98％。
　　結(jié)論：
　　本研究通過運用嚴格控制的經(jīng)濟學實驗室，獨立研究支付方式對醫(yī)生行為的影響得出結(jié)論:支付方式影響醫(yī)生行為，且對醫(yī)生行為的影響都有兩面性。具體結(jié)論為:
　　(1)衛(wèi)生服務量:按服務項目付費激勵醫(yī)生提供過量的衛(wèi)生服務;隨著患者健康狀況的變差，過量提供的程度變小。按人頭付費激勵醫(yī)生提供不足量的衛(wèi)生服務;隨著患者健

14、康狀況的變差，不足提供的程度變大。按服務項目付費激勵醫(yī)生提供的衛(wèi)生服務量比按人頭付費多。按人頭付費模式下最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策的數(shù)量比按服務項目付費下多;按人頭付費下健康狀況好（中等）的患者所獲得的最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策的數(shù)量比按服務項目付費下多，健康狀況差的患者所獲得的最優(yōu)衛(wèi)生服務量決策的數(shù)量比按服務項目付費下少。
　　(2)患者效益:兩種支付方式下的患者效益均小于最優(yōu)患者效益。按服務項目付費下隨著患者健康狀況的變差，患者損失的效益就越

15、少。按人頭付費下隨著患者健康狀況的變差，患者損失的效益就越多。按服務項目付費模式下的患者效益比按人頭付費模式下的患者效益多。相比按服務項目付費，按人頭付費激勵醫(yī)生提供了更多的最優(yōu)患者效益決策。按人頭付費激勵醫(yī)生為健康狀況好、中等的患者提供了比按服務項目付費模式下更多的最優(yōu)患者效益決策，而按服務項目付費激勵醫(yī)生為健康狀況差的患者提供了比按人頭付費模式下更多的最優(yōu)患者效益決策。
　　(3)醫(yī)生凈收益:兩種支付方式下的醫(yī)生凈收益均小于最

16、大化凈收益。按服務項目付費下隨著患者健康狀況的變差，醫(yī)生所獲得凈收益就越多，所損失的凈收益就越小。按人頭付費下隨著患者健康狀況的變差，醫(yī)生所獲得凈收益就越少，所損失的凈收益就越大。按服務項目付費模式下的醫(yī)生凈收益比按人頭付費模式下的醫(yī)生凈收益少。相比按人頭付費，按服務項目付費激勵醫(yī)生提供了更多的可最大化自身凈收益的決策;按服務項目付費激勵醫(yī)生為健康狀況中等的患者提供了最多的可最大化自身凈收益的決策，為健康狀況差的患者提供了最少的可最大化