腹腔鏡巨大食管裂孔疝修補術(shù)的技術(shù)改良及術(shù)后肺功能改善研究.pdf

1、背景：巨大食管裂孔疝（LHH）是一種特殊類型的食管裂孔疝（HH），通常定義為疝入胸腔的胃體積≥正常胃體積的1/3，或食管裂孔直徑≥5cm。目前，腹腔鏡手術(shù)逐步成為了HH的常規(guī)手術(shù)方式，然而腹腔鏡巨大食管裂孔疝修補術(shù)（LRLHH）仍然存在爭議，其具有手術(shù)操作復(fù)雜，難度大，風(fēng)險高，具有一定復(fù)發(fā)率和補片不良事件發(fā)生的特點。文獻(xiàn)報道非補片修補技術(shù)（直接縫合食管裂孔）復(fù)發(fā)率最高可達(dá)42％。人工補片修補雖然可降低復(fù)發(fā)率，但是近年有關(guān) HH補片相關(guān)不

2、良事件的報告逐漸增多，發(fā)生率為1.3%～20%，包括補片侵蝕、食管狹窄、粘連、瘺管形成、食管纖維化及補片移位等，而且此些不良事件處理相當(dāng)棘手，對病人危害大，常常需要行部分胃或部分食管切除術(shù)。另外，我們的臨床實踐發(fā)現(xiàn)一些看似不具備手術(shù)麻醉指證、伴有呼吸困難的LHH患者，術(shù)后該癥狀得到緩解或消失。因此假設(shè) LRLHH可能具有改善患者術(shù)后肺功能的療效。
　　目的：主要探討:（1）LRLHH改良技術(shù)（完整的疝囊切除、關(guān)閉食管裂孔至正常、放

3、置雙面復(fù)合裂孔疝專用補片、常規(guī)聯(lián)合胃底折疊）治療 LHH的遠(yuǎn)期有效性、安全性、可行性。（2）腹腔鏡補片與非補片修補 LHH的長期療效和安全性對照研究。（3）LRLHH術(shù)后患者肺功能是否得到常規(guī)性改善。
　　方法：天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科中心2006年1月至2014年8月可用于統(tǒng)計分析的119例LRLHH資料按照：1、是否具備LRLHH改良術(shù)的技術(shù)要求分為改良手術(shù)組和非改良手術(shù)組，對照分析兩組手術(shù)成功率，并發(fā)癥發(fā)生率，遠(yuǎn)期隨訪癥狀緩解

4、率，以及胃鏡、食管測酸、測壓、上消化道造影的客觀指標(biāo)隨訪結(jié)果。2、是否應(yīng)用補片修補，分為補片組與非補片組，對照分析統(tǒng)計兩組圍手術(shù)期結(jié)果，以及遠(yuǎn)期 HH復(fù)發(fā)率，補片不良事件發(fā)生率。3、隨訪術(shù)后肺功能，觀察患者術(shù)后肺功能是否比術(shù)前改善。
　　結(jié)果：1、改良手術(shù)組（n=52）和非改良手術(shù)組（n=67）手術(shù)成功率、手術(shù)時間、住院時間無統(tǒng)計顯著性差異。改良手術(shù)組總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非改良手術(shù)組，其中改良手術(shù)組無補片并發(fā)癥發(fā)生，非改良手術(shù)

5、組補片并發(fā)癥5例。改良手術(shù)組無裂孔疝復(fù)發(fā)，非改良手術(shù)組裂孔疝復(fù)發(fā)4例。兩組術(shù)后主觀癥狀緩解率、食管炎治愈率和食管測酸、測壓相關(guān)指標(biāo)好轉(zhuǎn)率顯著，與術(shù)前相比具有統(tǒng)計顯著性差異，但兩組間比較無統(tǒng)計顯著性差異。2、非補片組（n=36）術(shù)后吞咽困難緩解率具有統(tǒng)計顯著性差異，比補片組吞咽困難緩解率顯著增高。經(jīng)長期隨訪對照兩組疝復(fù)發(fā)率：補片組1例（1.2%）vs非補片組3例（8.3%），P=0.082。5例并發(fā)補片侵蝕，其中3例予以外科手術(shù)干預(yù)。3、

6、98例患者術(shù)后肺功能平均隨訪13.8±4.2個月,肺活量(VC)，用力肺活量(FVC),一秒用力呼氣容積(FEV1)的測定值和測定/預(yù)計%均呈現(xiàn)了術(shù)后比術(shù)前增高，有統(tǒng)計顯著性差異。按平均疝入胸腔胃體積百分比（ITS%）分層分析，肺功能改善與ITS%有相關(guān)性,ITS%越大肺功能改善狀況越好。30%～50%ITS%組VC、FEV1術(shù)后改善顯著,具有統(tǒng)計顯著性差異。ITS%＞50%以上，術(shù)后 VC、FVC、FEV1均有統(tǒng)計顯著性改善。術(shù)前胸悶

7、、咳喘癥狀組術(shù)后VC、FVC、FEV1比術(shù)前均有增高。21例術(shù)前診斷為慢性肺病，術(shù)后平均VC、FVC、FEV1比術(shù)前增高，但僅有VC術(shù)前與術(shù)后差異有統(tǒng)計顯著性。
　　結(jié)論：
　　1、改良手術(shù)組長期效果更加穩(wěn)定、持久，具有更低的裂孔疝復(fù)發(fā)率及補片不良事件發(fā)生率。
　　2、補片修補能降低術(shù)后裂孔疝復(fù)發(fā)率，應(yīng)用新型補片能有效的避免補片不良事件。
　　3、LRLHH具有改善患者肺功能的作用，而且ITS%＞50%以上肺功能