內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)與外科清創(chuàng)術(shù)治療胰腺壞死感染的系統(tǒng)評價及對比研究.pdf

1、胰腺壞死感染(infected pancreatic necrosis，IPN)是重癥急性胰腺炎嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在重癥急性胰腺炎起病3～4周以后，常常合并膿毒血癥、多器官功能衰竭、腹腔出血、消化道瘺等合并癥，形成急性胰腺炎第2個死亡高峰，其病死率高達(dá)15％～39％。外科開腹手術(shù)實施胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)(open necrosetomy，ON)是治療胰腺壞死感染的標(biāo)準(zhǔn)方法，能夠一次性徹底清除壞死感染的組織，達(dá)到治療目的。但外科開腹手術(shù)，

2、相對創(chuàng)傷較大，對多個系統(tǒng)（包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等）重要臟器的二次打擊較大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高達(dá)34-95％和11-39％。隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)理念的逐漸轉(zhuǎn)變，近十幾年來許多文獻(xiàn)報道采用內(nèi)鏡微創(chuàng)的方法來治療胰腺壞死感染，初步結(jié)果顯示在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率方面與外科相比得到了一定的改善。但是，目前關(guān)于胰腺壞死感染治療方面的相關(guān)文獻(xiàn)，多以病例系列報道研究為主，而對照研究較少，尤其是內(nèi)鏡和外科的隨機(jī)對照研究更少，并且樣本量

3、較少。因此，目前胰腺炎相關(guān)指南中所參考的文獻(xiàn)證據(jù)等級較低，進(jìn)一步影響到相關(guān)指南的實用性。
　　目的：
　　采用系統(tǒng)評價和對比研究的方法，評價胰腺壞死感染的內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)與外科清創(chuàng)術(shù)治療的研究現(xiàn)狀，并比較兩者的臨床療效，為胰腺炎壞死感染內(nèi)鏡治療提供科學(xué)證據(jù)及深入研究線索。
　　方法：
　　1、通過電子檢索PubMed、Medline、Embase、Springer、CBM、CNKI、WanFang Data等數(shù)據(jù)庫，納

4、入病例數(shù)≥3例的關(guān)于內(nèi)鏡清創(chuàng)和/或外科清創(chuàng)治療的胰腺壞死感染的全部文獻(xiàn)，采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS20.0進(jìn)行一般特征和主要臨床指標(biāo)的描述和統(tǒng)計分析，采用matlab2016軟件進(jìn)行單一率和效應(yīng)值的meta分析。系統(tǒng)評價內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)和外科清創(chuàng)術(shù)兩種方法治療胰腺壞死感染的研究現(xiàn)狀及臨床療效，如并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、手術(shù)次數(shù)、住院天數(shù)、ICU天數(shù)、住院費(fèi)用等指標(biāo);2、回顧2009年6月至2016年6月重慶市三所三級甲等醫(yī)院，確診為

5、胰腺壞死感染，并完成內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)的34例患者為研究對象，以同時期完成外科清創(chuàng)術(shù)的年齡接近、性別相同的34例患者為對照組，分析比較其臨床特征和治療效果。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t或wilcoxon檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，采用卡方或fisher's精確概率檢驗進(jìn)行組間比較。
　　結(jié)果：
　　1、系統(tǒng)評價結(jié)果：
　　(1)文獻(xiàn)納入結(jié)果：最終納入46篇文獻(xiàn)，其中

6、病例報道7篇，病例系列研究35篇，RCT1篇，CCT3篇。共納入病例1244例，文獻(xiàn)平均樣本含量28例（3-104例）。
　　(2)內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)治療胰腺壞死感染系統(tǒng)評價結(jié)果：
　　共納入34篇文獻(xiàn)，其中前瞻性研究2篇(5.88％)，回顧性研究32篇(94.12％)。
　　共23篇文獻(xiàn)描述了病死率，在納入的708例研究對象中，病死52例，經(jīng)meta分析合并病死率為11％(9-14％)。
　　共34篇文獻(xiàn)描述了并發(fā)癥，

7、平均發(fā)生率13.43％，包括出血6.65％、器官衰竭0.42％、休克0.28％、胰瘺0.28％、糖尿病3.19％、腸穿孔10.80％，等。
　　轉(zhuǎn)外科率數(shù)據(jù)，經(jīng)單一率meta分析，合并后轉(zhuǎn)外科率為16％(95％的置信區(qū)間為15％-18％)。
　　(3)開腹清創(chuàng)術(shù)治療胰腺壞死感染的系統(tǒng)評價結(jié)果：
　　共納入8篇文獻(xiàn)，其中前瞻性研究篇2(25％)，回顧性研究6篇(75％)。
　　共納入8篇文獻(xiàn)描述了病死率，共納入27

8、3例研究對象，共死亡44例，經(jīng)meta分析合并病死率為22％(17-28％)。
　　共5篇文獻(xiàn)描述了并發(fā)癥，平均發(fā)生率74.55％，包括出血11.61％、器官衰竭21.88％、胰瘺23.21％、腸瘺8.93％、切口疝3.57％、切口感染5.36％，等。
　　(4)內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)vs.外科清創(chuàng)兩種方法對比研究的系統(tǒng)評價結(jié)果
　　共納入4篇文獻(xiàn)，其中CCT3篇(75％)，RCT1篇(25％)，共包含病例87例，內(nèi)鏡組和外科組分

9、別為42例和45例。
　　兩組死亡發(fā)生率經(jīng)meta分析，合并后的OR=0.61（95％的置信區(qū)間為0.19-1.96），P=0.4081，兩組死亡風(fēng)險無顯著性差異。
　　4篇文獻(xiàn)描述了并發(fā)癥，內(nèi)鏡組并發(fā)癥主要包括出血7.14％、器官衰竭11.90％、胰瘺2.38％、腸腔穿孔2.38％、糖尿病7.14％，外科組主要并發(fā)癥包括出血8.89％、器官衰竭22.22％、胰瘺42.22％、腸梗阻8.89％、腸腔穿孔6.67％、切口疝20

10、％、糖尿病22.22％。
　　2、內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)與外科清創(chuàng)術(shù)對比研究結(jié)果：兩組手術(shù)成功率均為100％;內(nèi)鏡組的病死率為8.82％(3/34)，顯著低于外科組41.18％(14/34)(P＜0.01);內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率11.76％(4/34)，顯著低于外科組67.65％(23/34)(P＜0.01);兩組并發(fā)癥主要為出血、器官衰竭和休克，分別為2.94％(1/34)和61.76％(21/34)、0％(0/34)和41.18％(14/3

11、4)、2.94％(1/34)和47.06％(16/34)，內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于外科組(P＜0.01);兩組復(fù)發(fā)率均為8.82％(3/34);內(nèi)鏡組的手術(shù)次數(shù)、住院時間、住院費(fèi)用均高于外科組，分別為2.62(1～10)次和1.06(1～2)次(P＜0.01)、83.5(7～175)天和54.2(2～154)天(P＜0.05)、35.18(2.81～147.61)萬元和21.84(3.33～74.27)萬元(P＜0.01)。
　　結(jié)