氨甲?；椎鞍最A(yù)測腹膜透析患者長期預(yù)后的初步觀察.pdf

1、慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）已成為威脅全球公共衛(wèi)生健康的常見慢性病，腹膜透析是進展到終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)的CKD患者腎臟替代治療的主要方式之一。隨著人口老齡化和腹膜透析技術(shù)的進展，老年腹膜透析患者的比例顯著增加，自動化腹膜透析(Automated peritoneal dialysis，APD)及緊急腹膜透析的比例有所升高。但我國大陸關(guān)于老年腹透患者

2、及接受緊急腹膜透析的相關(guān)研究較少，APD的研究幾乎為空白。氨甲?；荂KD患者體內(nèi)蛋白質(zhì)重要的修飾方式之一，其本質(zhì)主要是體內(nèi)尿素分解產(chǎn)生的異氰酸與蛋白質(zhì)的共價結(jié)合。最新研究發(fā)現(xiàn)，血清氨甲?；椎鞍着c維持性血液透析患者的長期生存獨立相關(guān)，但缺乏腹膜透析患者的相關(guān)研究。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院老年ESRD患者、接受緊急腹膜透析和自動化腹膜透析患者的臨床特點及影響長期預(yù)后危險因素;建立高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測氨甲酰化白蛋白的方法，觀察腹

3、透患者血清氨甲?；椎鞍姿脚c腹透患者長期預(yù)后的關(guān)系，為改善腹膜透析患者的長期預(yù)后提供潛在的干預(yù)位點。
　　研究目的：
　　1.觀察老年維持性腹膜透析患者的臨床特點及影響長期預(yù)后危險因素;
　　2.分析接受緊急腹透及自動化腹透患者臨床特點及影響預(yù)后危險因素;
　　3.建立高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測氨甲?；椎鞍椎姆椒?，評價腹透患者氨甲酰化白蛋白水平與患者長期預(yù)后的關(guān)系。
　　研究方法：
　　1.老年腹

4、透患者、接受緊急腹透及APD患者的生存分析
　　采用回顧性隊列研究的方法，納入1996年3月1日-2016年9月30日間在北京協(xié)和醫(yī)院開始腹膜透析的成年ESRD患者。收集患者基本臨床資料，包括是否為老年腹透患者（年齡≥65歲）、是否接受緊急腹膜透析（置入腹膜透析管至開始腹膜透析時間小于14天），隨診期間透析相關(guān)指標（透析充分性、標準蛋白分解率及腹膜轉(zhuǎn)運狀態(tài)）。隨訪截止至2016年12月31日（隨訪≥3月），記錄患者透析齡、腹膜炎等

5、透析并發(fā)癥、終點事件及轉(zhuǎn)歸原因，主要終點事件為死亡，次要終點事件為技術(shù)失敗。利用Kaplan-Meier法計算生存率、死亡截尾的技術(shù)生存率;使用單因素及多因素COX比例風(fēng)險模型分析影響腹膜透析患者預(yù)后的獨立危險因素。
　　2.建立高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測氨甲?；椎鞍椎姆椒?br>　　采集慢性腎臟病患者混合血清，體外透析法去除尿素，制備質(zhì)控標準血清。合成同位素標記肽鏈內(nèi)標，分步調(diào)整質(zhì)譜分析條件（碰撞氣、氣簾氣、霧化氣、輔助加熱氣

6、、噴霧電壓、溫度、去簇電壓、入口電壓、碰撞能、出口電壓等）及色譜分析條件（流速、流動相比例、洗脫梯度等）。利用蛋白內(nèi)切酶Glu-C酶切待測血清樣品，對酶切后血清氨甲?；椎鞍椎奶禺愋噪逆溸M行檢測。計算氨甲?；椎鞍纂逆溑c非氨甲?；椎鞍纂逆湹臐舛缺戎?，對血清氨甲?；椎鞍走M行相對定量。評價方法的特異性、靈敏度、精密度等指標，以標準血清為質(zhì)控校正各批次檢測數(shù)值。
　　3.評價腹透患者氨甲?；椎鞍姿脚c患者長期預(yù)后的關(guān)系
　　

7、從北京協(xié)和醫(yī)院腹膜透析中心生物樣本庫中，調(diào)取2010年7月至2011年1月期間留取的維持性腹透患者血清標本，以同期血液透析患者、CKD患者及健康志愿者為對照組，利用已建立的高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測患者血清氨甲?；椎鞍姿健ｋS診患者到2016年12月31日，記錄患者透析相關(guān)指標及結(jié)局事件指標（同第一部分），多因素線性回歸模型分析影響血清氨甲?；椎鞍椎南嚓P(guān)因素，Kaplan-Meier生存分析及多因素Cox回歸模型分析血清氨甲?；?/p>

8、蛋白與腹透患者死亡結(jié)局的關(guān)系。
　　研究結(jié)果：
　　1.維持性腹膜透析患者臨床特點及生存分析
　　1.1 老年腹透患者臨床特點及生存分析
　　共納入607例維持性腹透患者，平均年齡58.9±15.3歲，女性比例為50.4％，原發(fā)病前3位分別為糖尿病腎病(37.1％)、慢性腎小球腎炎(24.2％)和高血壓腎硬化(21.3％)，平均透析時間39.7±34.4月。中位生存時間為60.0(53.2-66.8)月，1年、3

9、年、5年生存率分別為91.7％,72.5％，49.6％。1年、3年及5年的技術(shù)生存率分別為96.5％、88.6％、81.9％。年齡(HR=1.060，95％CI1.047-1.074，P＜0.001)、糖尿病腎病(HR=2.496，95％CI1.878-3.317，P＜0.001)、緊急開始腹透（HR=1.363，95％CI1.034-1.796，P=0.028）和開始透析時低白蛋白血癥(HR=1.329，95％CI1.020-1.73

10、1，P=0.035)是腹膜透析患者死亡的獨立危險因素。男性、非老年和腹膜炎是影響腹膜透析患者技術(shù)生存的獨立危險因素。
　　老年（≥65歲）腹膜透析患者共252例(41.5％)，女性比例54.4％，平均年齡73.0±5.8歲。低齡老年（65-79歲）組和高齡老年（80歲以上）組比例分別為35.4％和6.1％。與非老年組相比，老年組男性比例(P=0.049)，原發(fā)病糖尿病腎病比例（43.3％比32.7％，P＜0.001），合并糖尿病、

11、高血壓和心血管疾病的比例均更高。自動化腹膜透析及緊急腹膜透析的比例無差異。
　　老年患者1年、3年、5年生存率分別為：85.7％，61.9％，31.7％，明顯低于非老年組(P＜0.001);其中心血管疾病及感染為導(dǎo)致患者死亡的主要原因。原發(fā)病為糖尿病腎病、緊急開始透析和透析時低白蛋白水平是影響老年腹透患者生存預(yù)后的獨立危險因素。老年患者1年、3年、5年技術(shù)生存率分別為98.2％、93.5％、88.6％，高于非老年組(P=0.013

12、)，技術(shù)失敗的主要原因為腹膜炎和透析不充分。
　　1.2 緊急腹膜透析患者生存分析
　　共181例接受緊急腹膜透析患者，平均年齡58.1±17.2歲，女性比例53.6％，原發(fā)病前三位分別為糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎和高血壓腎損害，平均透析時間為37.3±33.8月，均與非緊急腹透患者無差異。兩組患者短期導(dǎo)管相關(guān)出口感染和腹膜炎發(fā)生率無差異。
　　緊急腹透患者中位生存時間較非緊急腹透患者短[47月(95％CI40.3-5

13、3.7)比63月(95％CI56.1-69.9)]，其6月、1年、3年、5年生存率分別為94.9％、87.3％、67.5％、39.8％，均低于非緊急透析組（96.7％、93.6％、74.6％和53.8％，P=0.012）。年齡(HR=1.062，95％CI1.037-1.088，P＜0.001)和糖尿病腎病(HR=2.491，95％CI1.560-3.978，P＜0.001)是影響緊急腹透患者生存的獨立危險因素。兩組患者技術(shù)生存率無差異

14、。
　　1.3 自動化腹透患者生存分析
　　共69例患者接受自動化腹膜透析，平均年齡為55.7±16.0歲，女性比例44.9％原發(fā)病分布與非APD病人沒有差異。APD組開始透析時除肌酐[738(559，934)比653(527，832)，P=0.011]及血鉀（4.7±0.8比4.4±0.8，P=0.031）高于非APD組，而其他血紅蛋白、血白蛋白、血鈉、血氯、二氧化碳結(jié)合力、校正血鈣、血磷、eGFR、尿素、尿酸水平無差異。

15、透析三個月時APD組殘腎功能更好[3.75(1.94，6.50)比3.06(1.52，4.93)，P=0.016]，透析6個月時兩組腹膜轉(zhuǎn)運狀態(tài)無差異。APD組腹膜炎發(fā)生率與非APD組無差異。
　　APD組中位生存時間為125(58，150)個月，1年、3年和5年生存率分別為95.4％、88.0％和73.0％，總體生存率優(yōu)于非APD患者（91.3％、70.6％和46.6％，P=0.001），但多因素Cox生存分析中采用自動化腹膜透

16、析并非影響生存的獨立危險因素。兩組患者死亡原因前兩位均為心血管疾病與感染。年齡(HR=1.064，95％CI1.016-1.113，P=0.008)、糖尿病腎病(HR=3.221，95％CI1.019-10.183，P=0.046)、低白蛋白水平(HR=0.889，95％CI0.807-0.979，P=0.017)是影響APD患者長期生存的獨立危險因素。APD患者1年、3年和5年的技術(shù)生存率分別為95.4％、91.0％和85.3％，與非

17、APD組無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　2.腹膜透析患者血清氨甲?；椎鞍着c預(yù)后關(guān)系
　　2.1 建立高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測血清氨甲?；椎鞍椎姆椒?br>　　調(diào)整適宜的質(zhì)譜分析參數(shù)及色譜分析條件，成功建立了人血清氨甲酰化白蛋白的高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測方法，以氨甲酰化白蛋白肽鏈與非氨甲?；椎鞍纂逆湹臐舛鹊谋戎得枋鲅灏奔柞；椎鞍姿竭M行相對定量。分析時以制備的標準血清為質(zhì)控，校正各批測量數(shù)據(jù)。本方法具有良好的特異性、靈敏度

18、(S/N值均＞10，最低為18.0)和精密度(波動在3.81-9.11％)。
　　2.2 腹膜透析患者血清氨甲?；椎鞍着c預(yù)后關(guān)系
　　CKD5期（透析前、血透和腹透）患者的血清氨甲?；椎鞍?1.01％±0.35％)高于健康對照(0.54％±0.10％)及CKD3-4期患者。腹透組患者C-Alb水平(1.02％±0.38％)與血透組和透析前CKD5期患者無差異。多因素分析顯示，在CKD患者中，校正年齡、性別、肌酐、血紅蛋白

19、、血鈉、血氯、血磷后，尿素(b=0.031，P＜0.001)及白蛋白(b=-0.019，P=0.001)水平與C-Alb水平獨立相關(guān)。
　　腹透患者血清C-Alb水平與血清尿素水平呈正相關(guān)(b=0.022，P＜0.001)，與血清白蛋白（b=-0.018，P=0.006）及血紅蛋白(b=-0.007，P=0.001)呈負相關(guān)。在校正年齡、性別、糖尿病腎病、合并心血管疾病、透析方式、透析齡、尿素氮水平等因素后，高血清氨甲酰化白蛋白水

20、平(HR=1.763，95％CI1.032-3.014，P=0.038)是腹膜透析患者全因死亡的獨立危險因素。但與患者腹透相關(guān)性腹膜炎及技術(shù)生存無關(guān)。
　　研究結(jié)論：
　　本研究條件下觀察到：
　　1.本組患者平均年齡58.9±15.3歲，糖尿病腎病和高血壓腎硬化比例為58.4％，年齡、糖尿病腎病、低白蛋白血癥和緊急透析是預(yù)測腹膜透析患者死亡的獨立危險因素。影響腹透患者技術(shù)失敗的獨立危險因素為男性、非老年和腹膜炎。老年

21、腹膜透析患者的主要病因是糖尿病腎病和高血壓腎硬化，生存率低于非老年患者，但技術(shù)生存率優(yōu)于非老年患者;緊急透析、糖尿病和低白蛋白為預(yù)測老年腹透患者死亡的獨立危險因素。
　　2.緊急腹透患者短期導(dǎo)管相關(guān)出口感染和腹膜炎發(fā)生率與非緊急腹透組無差異;緊急透析患者長期生存低于非緊急透析組，但對患者技術(shù)生存無影響;年齡和糖尿病腎病是影響緊急腹透患者生存的獨立危險因素。自動化腹膜透析患者透析時eGFR水平與非APD組無差異，而透析三個月時殘腎功