膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)栓子的研究.pdf

1、目的:探索骨水泥型膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)術(shù)中心腔內(nèi)超聲栓子的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)段和程度、及其對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響。
　　方法:對(duì)13例擇期在全麻下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者進(jìn)行研究。手術(shù)假體全部為后交叉韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)假體（美國(guó)DePuy公司RP或RPF假體）。手術(shù)時(shí)氣囊止血帶壓力均調(diào)整為350mmHg(不使用驅(qū)血帶)，全采取內(nèi)側(cè)髕旁入路，先行脛骨截骨，再行股骨遠(yuǎn)端截骨，在股骨鉆孔后立即予負(fù)壓吸引管抽吸骨髓組織，并予50ml

2、生理鹽水沖洗、抽吸干凈后再插入帶凹槽的髓內(nèi)定位桿，在脛骨鉆孔、打入龍骨沖后予負(fù)壓吸引管抽吸干凈。所有病例未行髕骨面置換。所有手術(shù)在75分鐘內(nèi)完成。用多維TEE成人探頭(VividS6 TEE)插入食管，調(diào)整探頭于合適的位置，分別于止血帶充氣前1min至止血帶開(kāi)始充氣、止血帶開(kāi)始充氣后3分鐘內(nèi)、股骨開(kāi)始鉆孔后3分鐘內(nèi)、開(kāi)始植入假體后5分鐘內(nèi)、止血帶開(kāi)始放氣后15分鐘內(nèi)，約在食道中段獲取心臟四腔室圖像。分別于止血帶充氣前5分鐘、止血帶開(kāi)始充

3、氣后5分鐘、股骨開(kāi)始鉆孔時(shí)、開(kāi)始植入假體后5分鐘、止血帶準(zhǔn)備放氣時(shí)、止血帶開(kāi)始放氣后5分鐘、術(shù)畢，記錄心率(HR)、橈動(dòng)脈收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、脈氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(ETCO2)。分別于止血帶充氣前、股骨開(kāi)始鉆孔后5分鐘、止血帶開(kāi)始放氣后5分鐘、術(shù)畢，從橈動(dòng)脈采集血液進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鲆粤私庋鹾现笖?shù)(PaO2/FiO2)、二氧化碳分壓(PCO2)的變化。不同時(shí)段右心TEE栓子的等級(jí)程度采用Friedman秩

4、和檢驗(yàn)，兩兩間的比較采用兩相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)），不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析(repeatedmeasures ANOVA)，多重比較采用LSD法(Least Significant Difference)。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。
　　結(jié)果:所有的入選病例都順利完成了麻醉、手術(shù)、以及術(shù)中監(jiān)測(cè)，所有患者于術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)均未發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉等先天性心臟結(jié)構(gòu)異常。在

5、止血帶充氣前、止血帶充氣后3min內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)栓子影像;有2例在股骨髓內(nèi)定位時(shí)開(kāi)始監(jiān)測(cè)到栓子，在植入假體時(shí)有4例監(jiān)測(cè)到栓子。所有患者釋放止血帶后均監(jiān)測(cè)到栓子，成一個(gè)先上升后逐漸下降的高峰。栓子在止血帶開(kāi)始放氣后1分鐘內(nèi)最明顯，約40s時(shí)達(dá)到高峰，所有病例5分鐘內(nèi)栓子基本消失，若再次活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，部分病例會(huì)再次出現(xiàn)細(xì)小栓子。有3例患者在止血帶釋放后監(jiān)測(cè)到3級(jí)強(qiáng)回聲栓子，大小約2.0×2.0cm2，如棉花團(tuán)樣漂過(guò)右心房和右心室，所有觀察到的栓子

6、在右側(cè)心房及心室短暫存留后隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈。全程所有觀察時(shí)間點(diǎn)上HR、SpO2、ETCO2、DBP、PCO2無(wú)顯著變化(P＞0.05);止血帶開(kāi)始放氣后5分鐘SBP和PaO2/FiO2與止血帶開(kāi)始充氣前相比顯著下降(P＜0.05);各時(shí)間段栓子的等級(jí)程度與SBP、PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān);大部分病人能耐受SBP及PaO2/FiO2的變化，但有2例患者需給予升壓藥物及調(diào)高給氧濃度干預(yù)處理，這2例均為出現(xiàn)3級(jí)超聲栓子的患者。
　　結(jié)