替比夫定抗HBV治療伴肌酸激酶增高的臨床特征.pdf

1、目的:我國目前乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)慢性感染者人數(shù)約9000萬，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)仍是我國最常見的傳染病之一。核苷（酸）類似物(nucleoside/nucleotide analogues，NAs)通過長期抑制病毒復(fù)制，防止肝炎發(fā)作，延緩肝纖維化進(jìn)展，是抗HBV治療的重要藥物。替比夫定(telbivudine，LdT)具有較強(qiáng)的抗病毒效能，同時(shí)，LdT屬于

2、NAs中為數(shù)不多的FDA妊娠用藥等級B級的藥物，且對腎臟功能存在改善作用，自2007年在我國上市以來廣泛應(yīng)用于臨床抗HBV治療。目前是指南推薦的孕婦及慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)同時(shí)合并HBV感染患者的優(yōu)選方案。LdT總體耐受性良好，但仍存在CK增高、神經(jīng)病變、乳酸酸中毒等副作用，其中最常見的是對肌病有預(yù)測的CK增高現(xiàn)象。除臨床注冊試驗(yàn)外，缺乏大樣本的臨床實(shí)踐研究，目前對于CK增高的臨床特征，CK增

3、高后的處理與轉(zhuǎn)歸等認(rèn)識尚不足。本研究通過回顧性分析LdT治療患者CK增高情況、動(dòng)態(tài)變化、危險(xiǎn)因素及預(yù)后，了解CK增高的臨床特征，評估LdT抗病毒治療的安全性。
　　方法:回顧性收集2014年6月到2015年6月于我院感染科就診患者的病例資料，納入正在使用（或曾經(jīng)使用）LdT抗HBV患者527例，患者使用LdT的時(shí)間跨度從2008年6月至2015年7月，包括聯(lián)合阿德福韋酯(adefovir dipivoxil, ADV)治療91例，

4、LdT單獨(dú)治療436例。LdT單獨(dú)治療中包括單純CHB人群359例，孕婦58例及CKD患者19例?；颊呓邮躄dT600mg每日1次（CKD患者根據(jù)eGFR減量）或LdT聯(lián)合ADV10mg每日1次抗HBV治療，且滿足以下入排標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》中HBV感染相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療適應(yīng)癥的患者;年齡16～65歲;至少連續(xù)服用LdT6月（孕婦除外）;每3～6個(gè)月隨訪1次;CKD患者均于我院腎科行腎穿刺活檢

5、術(shù)，診斷CKD明確;排除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性肝癌或肝移植術(shù)后;合并HAV、HCV、HDV、HIV感染;合并藥物性或酒精性肝病;嚴(yán)重心、肺疾病;有甲狀腺疾病史及神經(jīng)肌肉疾病史;同時(shí)使用他汀類、貝特類降脂藥。主要觀察患者治療過程中CK的動(dòng)態(tài)變化，肌肉癥狀，LdT治療前的既往抗HBV治療史，運(yùn)動(dòng)史，同時(shí)觀察了基線及觀察結(jié)束時(shí)的病毒學(xué)、免疫學(xué)及生化學(xué)指標(biāo)。CKD患者還需記錄其血清肌酐，并根據(jù)簡化MDRD公式估算其腎小球?yàn)V過率;及24小時(shí)尿蛋白定量情況。

6、
　　結(jié)果:一、普通CHB患者人群
　　1.450例CHB患者接受LdT治療期間，中位治療時(shí)間為29(6-83)個(gè)月，共有303例(67.33％)患者出現(xiàn)不同程度CK升高，58.89％（265例）為1-2級增高，8.44％(38例)為3-4級增高。
　　2.CK增高組與未增高組ALT正常率(79.21％vs82.31％，P=0.528)、HBV DNA不可測率(88.12％vs89.12％，P=0.756)，HBeAg

7、清除率(26.69％vs31.71％，P=0.307)均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　3.本研究中共有14例患者發(fā)生肌炎，肌炎患者全部換藥，預(yù)后良好?；颊甙l(fā)生肌炎時(shí)CK平均水平為1139±505.3IU/L，高于CK3ULN增高的患者(1139±505.3 IU/Lvs910.1±637.02IU/L，P=0.009)，但低于CK3-4級增高而未發(fā)生肌炎的患者(1139±505.3IU/Lvs1480±737.55IU，P=0.002)

8、;肌炎發(fā)生的平均時(shí)間為LdT治療17±9.09月，12例為LdT治療2年內(nèi)發(fā)生，肌炎患者初次出現(xiàn)CK增高的時(shí)間為7.5±7.25月，早于未發(fā)生肌炎者。
　　4.CK1-2級增高265例，其中21例換藥或停藥，發(fā)生肌炎9例，換藥時(shí)CK平均水平為956.07±146.19IU/L，244例患者繼續(xù)LdT治療CK能自行下降;CK3-4級增高患者中20例換藥或停藥，發(fā)生肌炎5例。換藥組與不換藥組分別在3.18±1.48月及3.41±2.4

9、7月的隨訪時(shí)間內(nèi)，CK水平分別降至203.05±105.79IU/L和255.28±128.02IU/L，兩組CK的下降水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.232)。
　　5.Logistic回歸分析顯示男性(OR=1.975)、基線CK較高(OR=1.015)是CK增高的高危因素。
　　二、孕婦
　　孕婦組經(jīng)治療時(shí)間6.5(2-47)個(gè)月，2例(3.44％)患者妊娠期間出現(xiàn)CK一過性增高，1例因此換藥。與6個(gè)月內(nèi)普通CHB人群

10、的CK增高發(fā)生率相比(15.11％vs3.45％，P=0.006)，孕婦CK增高發(fā)生率更低。
　　三、CKD患者
　　1.19例CKD患者在經(jīng)過治療16.21±7.55月后，有6例(31.58％)患者在治療過程中出現(xiàn)CK1-3級增高。CKD患者使用LdT后6月、12月、18月、24月CK增高的發(fā)生率分別為:0％，5.26％，21.05％，31.58％。除6個(gè)月時(shí)CK增高的發(fā)生率與普通CHB人群無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(0％vs15.1

11、1％，P=0.091)，12月、18月、24月CKD患者CK增高的累計(jì)發(fā)生率均低于普通人群(5.26％vs39.56％ P=0.003;21.05％vs52.89％P=0.007;31.58％vs67.33％, P=0.016)。
　　2.CK增高與未增高患者的基線eGFR分別為:82.46±39.93ml/min，96.15±33.31 ml/min，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.23)。
　　結(jié)論:1.LdT抗病毒治療所致C

12、K增高是較為普遍的現(xiàn)象，但也是一可逆、良性的過程，大部分為CK1-2級增高，總體安全性良好，與CK相關(guān)的嚴(yán)重不良事件并未隨著治療時(shí)間延長而明顯增加，大多數(shù)患者在LdT治療2年內(nèi)初次出現(xiàn)CK增高的時(shí)間;CK增高與否對抗病毒療效無明顯影響。
　　2.男性患者較女性更易出現(xiàn)CK增高。
　　3.LdT治療過程中發(fā)生肌炎的風(fēng)險(xiǎn)較低，治療過程中CK增高的程度與肌炎發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)性，肌炎患者初次出現(xiàn)CK增高的時(shí)間比未發(fā)生肌炎的人群更早，發(fā)

13、生肌炎的時(shí)間大部分集中在2年內(nèi)，所以使用LdT2年內(nèi)需要重點(diǎn)監(jiān)測肌病的發(fā)生。
　　4.CK1-2級增高，處理方案主要為密切監(jiān)測，去除誘因，多休息大部分患者能自行下降;CK3-4級增高的患者可以根據(jù)患者肌肉癥狀、升高程度及患者的依從性等綜合因素決定是否換藥，CK達(dá)3級及以上增高并不是換藥的絕對指征，合理換藥能避免嚴(yán)重后果，重視監(jiān)測能顯著提高LdT治療的療效及安全性。
　　5.孕婦和CKD患者CK增高的發(fā)生率較一般人群低，就CK