急性冠脈綜合征患者心率震蕩的臨床應(yīng)用價值.pdf

1、目的：隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活方式的改變，心血管疾病尤其是冠心病已成為人群死亡的首要原因。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)作為冠心病中較為嚴重的一種類型，主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、炎癥反應(yīng)誘發(fā)血小板聚集、血栓形成，最終出現(xiàn)心肌缺血、壞死。病情變化快，常伴隨不可預(yù)測的室性心動過和室顫等惡性心律失常、心力衰竭，甚至心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)，即使在早期通

2、過溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryartery bypass grafting，CABG)等開通血管后，仍然存在較高的死亡率和致殘率，目前尚無有效的方法預(yù)測這些高危患者的預(yù)后。因此，如何預(yù)測ACS患者惡性心律失常的發(fā)生及評價患者預(yù)后成為臨床醫(yī)生和科學家們關(guān)注的課題。目前研究表明心率震蕩(heart rate turbulenc

3、e，HRT)主要反映自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，自主神經(jīng)的平衡是通過交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙向調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的。迷走神經(jīng)有抗心律失常作用，自主神經(jīng)功能失調(diào)，患者發(fā)生惡性心律失常的風險明顯增加。因此，可以通過觀察HRT的變化來反映ACS患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能及識別高危患者，早期給予藥物或植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)治療，減少惡性心血管事件的發(fā)生，提高患者預(yù)后，旨在對ACS患者進行

4、危險分層及評價預(yù)后提供可靠的參考依據(jù)。
　　 方法：選擇2008年10月至2009年9月天津市胸科醫(yī)院確診為ACS患者212例，同時70例健康者為對照。所有入選者均在入院1～3天內(nèi)行24h動態(tài)心電圖檢查，根據(jù)動態(tài)心電圖檢查結(jié)果分析和測量HRT的參數(shù)：震蕩初始(turbulenceonset，TO)、震蕩斜率(turbulence slope，TS)和心率變異(heart rate variability，HRV)的參數(shù)：24小時

5、全竇性心搏RR間期標準差(standard deviation of NNintervals，SDNN)，并同時記錄臨床信息(年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史等)、左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、生化指標、冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)等結(jié)果。并根據(jù)心電圖和心肌酶對ACS患者分為急性心肌梗死(acute myocardial in

6、farction，AMI)和不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)兩個亞組，觀察ACS組與對照組之間、ACS亞組之間HRT及其他相關(guān)指標的差異。同時對ACS患者平均隨訪(20.5±12.2)月，記錄患者發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)的情況，根據(jù)隨訪結(jié)果將ACS患者分為MACE事件組和非MACE事件組，分析兩組之間HRT的變化和差異，進一步利用

7、Logistic回歸分析HRT在預(yù)測高危ACS患者的價值，并通過Pearson相關(guān)分析明確HRT與冠狀動脈病變程度和心臟收縮功能的關(guān)系。
　　 結(jié)果：(1)與對照組比較ACS組的TO顯著增高(P<0.01)，TS、LVEF和SDNN顯著減低(P<0.01，P<0.05)；AMI組和UAP組兩亞組之間比較SDNN無明顯差異(P>0.05)，而TO和TS、LVEF存在顯著差異(P<0.05，P<0.01)。(2)MACE事件組與非M

8、ACE事件組比較TO顯著增高(P<0.01)，TS、LVEF顯著降低(P<0.01)；MACE事件組中HRT異常占90.9％，非MACE事件組中HRT異常占76.8％，但兩者之間無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。Logistic回歸分析顯示TO、TS、LVEF對患者預(yù)后的預(yù)測作用最好。(3)利用Gensini積分評價冠狀動脈病變的程度，Pearson相關(guān)分析顯示冠狀動脈病變的程度與TO呈正相關(guān)(r=0.19，P=0.01)，與TS呈負相

9、關(guān)(r=-0.29，P=0.00)；LVEF表示左心收縮功能，LVEF與TO呈負相關(guān)(r=-0.16，P=-0.02)；與TS呈正相關(guān)(r=0.17，P=0.01)；而TO和TS與SDNN、低密度脂蛋白(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-c)、膽固醇(Total cholesterol，TC)等指標均無相關(guān)性(P>0.05)。
　　 結(jié)論：ACS患者的HRT明顯減弱，自主神經(jīng)功能紊亂