隱性脊柱裂與下尿路功能障礙相關(guān)性研究.pdf

1、背景
　　隱性脊柱裂（spina bifida occulta，SBO）是指一個或數(shù)個脊柱椎弓板閉合不全，而椎管內(nèi)容物并無膨出、脊柱背側(cè)皮膚完整的脊柱裂。SBO是椎管閉合不全中最為多見的一種，多見于腰骶部，大多數(shù)不產(chǎn)生癥狀。SBO若伴有脊髓神經(jīng)損傷會影響脊髓的正常解剖，使其受到壓迫或牽拉，局部缺血、缺氧，可造成神經(jīng)功能障礙而產(chǎn)生一系列臨床癥狀,稱脊髓栓系綜合征（tethered spinal cord syndrome，TCS）。

2、下尿路功能障礙（lower urinary tract dysfunction，LUTD）包括儲尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿增多、壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、膀胱不適和夜間遺尿等），排尿期及排尿后癥狀（排尿躊躇、排尿費力、尿線中斷、尿流緩慢、尿不盡感和尿后滴瀝等）。膀胱過度活動癥（overactive bladder, OAB）和原發(fā)性夜間遺尿（primary nocturnal enuresis，PNE）作為LUTD的常見表現(xiàn)，是影響各

3、個年齡組人群生活質(zhì)量的重要原因。然而導致出現(xiàn)這些下尿路癥狀的病因復雜多變，僅憑這些癥狀難以反映出病情的客觀程度，從而也使得 LUTD的診斷和治療存在一定的盲目性。
　　膀胱過度活動癥是一種常見的泌尿外科疾病，其報道的患病率由3％-43%不等，特別是到了中老年后其患病率隨著年齡增長逐年增高，很大程度上影響著中老年人群的生活質(zhì)量。國際尿控協(xié)會（international continence society, ICS）定義OAB是以尿

4、急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁，是一種提示下尿路功能障礙的癥狀綜合征，多由逼尿肌無意識收縮引發(fā)，不包括由尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。原發(fā)性夜間遺尿癥（primary nocturnal enuresis, PNE）是小兒常見病，在5歲以后的兒童時期其患病率可達10-25%，到青春期或成人也有0.5%-2%的患病率，是影響世界兒童健康的主要疾病之一。PNE雖多不影響睡眠，但很多學齡兒

5、童的身心深受PNE的困擾。國際小兒尿控協(xié)會（international children’s continence society, ICCS）將PNE定義為5歲以后兒童每月至少發(fā)生1次夜間尿床，且從未持續(xù)停止夜間尿床超過6月。
　　SBO是一種先天性疾病，其與兒童LUTD的相關(guān)性研究一直是學術(shù)界討論的熱點，也一直存有爭議。有學者認為SBO是人類一種正常的脊柱變異，一般不伴有任何的脊髓病理狀態(tài)；但是也有相當多的學者認為SBO的患兒

6、更易患有LUTD疾病，有報道認為30%-70%的SBO患者存在下尿路癥狀（Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS），排尿困難、尿失禁和夜間遺尿最為常見。SBO發(fā)生的胚胎學病因是在胚胎發(fā)育的3-8周脊索兩側(cè)體節(jié)的生骨節(jié)發(fā)育成脊椎的過程中出現(xiàn)異常，從而導致脊椎后椎弓板愈合不全。因與生骨節(jié)解剖位置毗鄰，一般而言導致脊柱愈合不全的高危因素也有導致神經(jīng)管及其周圍的生肌節(jié)、皮節(jié)發(fā)育異常的可能，這也是SBO的患者常伴發(fā)有T

7、CS及背部皮膚異常等臨床表現(xiàn)的胚胎學及解剖理論基礎(chǔ)。根據(jù)我們團隊以往長期對SBO患兒與其排尿異常的研究，認為SBO患兒排尿異常概率顯著高于非SBO患兒。但是作為先天性疾病的SBO對成人泌尿系功能的影響目前研究較少，也缺乏大樣本、多中心的研究去論證二者的相關(guān)性。泌尿及骨科臨床醫(yī)生都常規(guī)的認為若SBO在兒童時期無癥狀，到了成年便不會再引起相關(guān)癥狀。在臨床工作中我們時常遇到遺尿患兒、OAB成人患者及孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)頑固性排尿異常多伴有SBO，不斷

8、挑戰(zhàn)著我們對SBO的常規(guī)認識-SBO是人體一種正常的變異。于是我們就對鄭州地區(qū)進行社區(qū)調(diào)查以查證 SBO的患病率及其與中老年 OAB是否存在相關(guān)性，對門診遺尿患兒進行長期跟蹤隨訪以查證SBO是否影響遺尿治療效果，以及SBO孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)頑固性的LUTD與SBO相關(guān)性的研究。
　　綜上所述，本研究分為四個部分，第一部分旨在調(diào)查中國普通中老年人群中 SBO的患病率及其與中老年常見的下尿路癥狀-OAB的相關(guān)性，采用隨機抽樣、橫斷面調(diào)查的方

9、法，選取鄭州市1120名≥40歲的居民，于我院體檢中心進行體檢及抽樣調(diào)查，填寫SBO與排尿異常相關(guān)性調(diào)查問卷，行腰骶部數(shù)字化X線片(digital radiography，DR)檢查、泌尿系B超及相關(guān)生化、體格檢查，用Logistic回歸多因素分析法證實 SBO是否為 OAB的重要危險因素之一。第二部分是對門診200余例原發(fā)性夜間遺尿的患兒進行長期跟蹤隨訪，將之分為SBO組和非SBO組，用相同治療方案比對二組遺尿治療效果差異。本研究第三

10、部分通過在門診及病房收集孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)LUTD的病例，旨在探討SBO是否對孕婦自然分娩后出現(xiàn)排尿異常產(chǎn)生影響。目前兒童SBO的治療方案業(yè)界已形成共識：早發(fā)現(xiàn)早治療，甚至預防手術(shù)治療，但是目前成人SBO伴TCS的治療方案特別是手術(shù)治療目前在國際和國內(nèi)存在很大的爭議。我們即使發(fā)現(xiàn)SBO是導致成人LUTD的一個重要危險因素，歸根到底還是要治療 SBO，徹底解除其對泌尿系的危害是我們的最終目的。第四部分通過相應關(guān)鍵詞在外文數(shù)據(jù)庫 PubMed和E

11、MBASE，中文數(shù)據(jù)庫知網(wǎng)、萬方、維普三大中文數(shù)據(jù)庫中進行文獻檢索，運用Refworks2.0系統(tǒng)去除重復文獻，依據(jù)預定的納入/排除標準在所檢索到的文獻中篩選符合研究的文獻，提取文章中相應變量數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，進行系統(tǒng)評價，從而得出成人SBO手術(shù)對泌尿系功能改善的效果，指導臨床醫(yī)生更科學的處理成人SBO伴LUTD的患者。
　　研究目的
　　1.通過隨機雙盲抽樣、橫斷面調(diào)查的方法調(diào)查國人中老年人群中SBO患病率，填補國際國內(nèi)尚無

12、用隨機對照及橫斷面方法調(diào)查SBO患病率的空白。
　　2.通過調(diào)查問卷及相關(guān)體格檢查、影像學檢查及生化檢查，將文獻報道的影響OAB的所有危險因素考慮在內(nèi)，用Logistic回歸多因素分析法探討SBO是否是OAB的重要危險因子。
　　3.通過對所有中老年調(diào)查人群腰骶部 X線數(shù)字化攝影片的分析，結(jié)合OABSS癥狀評分表（overactive bladder symptom score，OABSS）以求證SBO部位是否與OABSS嚴

13、重程度成正相關(guān)。
　　4.通過對門診原發(fā)性夜間遺尿（PNE）患兒的長期的跟蹤隨訪，收集其臨床資料，對比這些遺尿患兒SBO組和非SBO組對同一治療方案的反應，以求證SBO是否影響PNE的治療效果。
　　5.收集病房及門診孕婦產(chǎn)后長時間出現(xiàn)各種排尿異常的病例，完善其病史資料收集、尿動力學檢查，以探討SBO對孕婦自然分娩后排尿功能的影響。
　　6.因成人SBO發(fā)病極為隱匿造成誤診率高、發(fā)病距確診時間長，其造成泌尿系后果尚不明

14、確，探討成人SBO對泌尿系功能的影響。
　　7.成人SBO行脊髓松解術(shù)后對泌尿系功能的改善效果。
　　第一部分中老年隱性脊柱裂患病率及其與膀胱過度活動癥相關(guān)性研究
　　研究方法
　　采用多層分級隨機抽樣、橫斷面調(diào)查的方法，選取鄭州市7個社區(qū)的1120名≥40歲的居民，于我院體檢中心進行體檢及問卷調(diào)查，填寫SBO與排尿異常相關(guān)性調(diào)查問卷，行腰骶部數(shù)字化X線片（digital radiography，DR）及相關(guān)檢查

15、。調(diào)查問卷包括個人基本信息、既往史、現(xiàn)病史，以及膀胱過度活動癥癥狀評分（overactive bladder symptom score，OABSS）等。SBO及OAB患病率組間差異比較采用χ2檢驗，OAB影響因素分析采用logistic回歸多因素分析法。
　　研究結(jié)果
　　本研究有效樣本量為1061例，男471例，女590例。年齡40～100歲，平均(58.8±11.7)歲。160例診斷為SBO，男86例，女74例。SBO

16、總患病率為15.1%（160/1061），男性SBO患病率為18.3%（86/471），女性為12.5%（74/590），男性顯著高于女性（P＜0.05）。145例診斷為OAB，男62例，女83例。OABSS評分平均為7.26±2.54分。OAB總患病率為13.7%（145/1061），男性患病率為13.2%（62/471），女性為14.1%（83/590）。Logistic回歸分析結(jié)果表明 SBO是OAB發(fā)病的的危險因素之一（OR=4

17、.91，95%CI：3.20～7.53，P＜0.05）。
　　第二部分隱性脊柱裂對兒童原發(fā)性夜間遺尿治療的影響
　　研究方法
　　收集2011年7月至2016年2月門診PNE患兒206例，年齡5-17歲，平均年齡9.9±3.2歲，其中男124例，女82例，這些患兒每周至少出現(xiàn)1次夜間遺尿，無其它泌尿系疾病或脊柱裂引起的臨床癥狀。記錄患兒有無SBO背部皮膚受損體征（背部多毛、色素沉著、皮膚隱窩等）。常規(guī)拍攝腰骶椎X線正位

18、片、尿常規(guī)。治療前均記錄排尿日記，治療開始后每月記錄1次排尿日記，統(tǒng)計功能性膀胱容量（Functional bladder capacity, FBC）。根據(jù)有無SBO分為非SBO組和SBO組，給予相同的治療方案,每周記錄遺尿次數(shù)，每月隨訪一次，至少隨訪半年。通過比較非SBO組和SBO組遺尿次數(shù)來比較治療效果。
　　研究結(jié)果
　　發(fā)現(xiàn)SBO152例（占73.9%），男88例（57.9%），女64例（42.1%），平均年齡10

19、.2±3.5歲，伴有SBO陽性體征者61例（42.1%）。非SBO者54例，平均年齡9.4±2.4歲，男29例（53.7%），女25例（46.3%），兩組年齡無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療前SBO組FBC為217.1±50.2ml，非SBO組為217.7±47.5ml， P＞0.05，無統(tǒng)計學差異。治療后FBC增加量SBO組為11.8±4.6ml，非SBO組為24.5±6.5ml，P＜0.001，兩組之間有統(tǒng)計學差異。治療前 SBO

20、組每周遺尿次數(shù)為3.4±1.2，非SBO組為3.1±1.0，P＞0.05，無統(tǒng)計學差異。SBO組完全有效30例(19.7%)，有效32例(21.0%)，部分有效39例(25.7%)，無效51例(33.6%)。非SBO組完全有效28例(51.9%)，有效12例(22.2%)，部分有效11例(20.4%)，無效3例(5.6%)。SBO組和非SBO組治療效果有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.001），非SBO組完全有效率明顯高于SBO組（P＜0.00

21、1）。
　　第三部分隱性脊柱裂與孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)下尿路功能障礙的相關(guān)性研究
　　研究方法
　　回顧性分析2013年9月至2016年11月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科病房、泌尿外科門診及尿動力中心診治的孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)排尿異常127例患者，大多數(shù)以排尿困難為主訴就診，經(jīng)詢問病史、體格檢查、婦科及泌尿系 B超及尿動力學檢查后，有109例孕婦可發(fā)現(xiàn)引起排尿異常的相關(guān)因素，如：子宮或陰道前壁脫垂，陰道、尿道口息肉，第二產(chǎn)程延長，解痙、鎮(zhèn)

22、靜等麻醉藥物影響，陰道側(cè)切或裂傷造成的排尿疼痛，以及精神因素等。這109例患者經(jīng)針對性治療及護理絕大多數(shù)短期內(nèi)均可恢復正常排尿。有18例孕產(chǎn)婦未發(fā)現(xiàn)明顯引起產(chǎn)后排尿異常因素，且病程較長經(jīng)久不愈。該18例患者均選擇經(jīng)陰道自然分娩，產(chǎn)前排尿無明顯異常，產(chǎn)后出現(xiàn)排尿功能障礙，年齡25-33歲，平均27.8±3.1歲。18例患者中有11例以尿不盡、排尿費力等排尿功能障礙為主訴就診，4例以尿頻、急迫性尿失禁（urge incontinence，U

23、I）為主訴就診，3例以產(chǎn)后夜間遺尿為主訴就診。婦科彩超提示：18例患者均無子宮及陰道前壁脫垂、陰道口無異物。尿常規(guī)提示：均無泌尿系感染。18例患者中6例有便秘病史，5例患者有幼年遺尿病史；均否認難產(chǎn)史、中轉(zhuǎn)剖宮手術(shù)史、產(chǎn)傷史、會陰側(cè)切史。均否認腰骶部脊柱外科手術(shù)史、精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。18例患者行腰骶椎X線檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度的隱性脊柱裂。11例排尿困難患者均行影像尿動力學檢查，4例UI及3例夜間遺尿患者行膀胱測壓普通尿動力學檢查。<

24、br>　　研究結(jié)果
　　（1）影像學檢查結(jié)果：隱性脊柱裂L5-S2部位1例，S1部位13例， S1-S2部位2例，S2部位2例。18例患者有10例行脊柱MRI檢查，其中未見明顯異常4例，終絲緊張2例，椎管內(nèi)脂肪瘤2例，椎管內(nèi)脂肪沉積1例，脊髓末端囊腫1例。（2）尿動力學檢查：○1影像尿動力學檢查結(jié)果：11例排尿困難的患者尿流曲線以低平狀，不規(guī)則曲線為主，最大尿流率為10.8±2.9ml/s；殘余尿量為199.0±35.7ml；膀胱

25、順應性為22.4±15.4ml/cmH2O，其中3例患者順應性變差；11例患者排尿期逼尿肌無收縮者7例，收縮力減弱者4例，都伴有腹壓排尿；2例患者出現(xiàn)充盈性尿失禁，3例患者出現(xiàn)膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux， VUR），10例患者膀胱敏感性減退?！?4例UI患者膀胱測壓發(fā)現(xiàn)膀胱初始感覺敏感，逼尿肌過度活動，膀胱功能容量減小，余未見明顯異常；3例夜間遺尿患者有2例發(fā)現(xiàn)膀胱逼尿肌過度活動，余尿動力學參數(shù)：膀胱順應

26、性、膀胱容量、最大尿流率、殘余尿均未見明顯異常。
　　第四部分成人隱性脊柱裂伴脊髓栓系手術(shù)治療的泌尿系功能改善的系統(tǒng)評價
　　研究方法
　　通過相應關(guān)鍵詞在外文數(shù)據(jù)庫 PubMed和 EMBASE，中文數(shù)據(jù)庫知網(wǎng)、萬方、維普三大中文數(shù)據(jù)庫中進行文獻檢索，運用Refworks2.0 for windows剔除重復文獻，依據(jù)預定的納入/排除標準在所檢索到的文獻中篩選符合研究的文獻，提取文章中相應變量數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，進行系

27、統(tǒng)評價。
　　研究結(jié)果
　　1.共23篇文獻納入本系統(tǒng)研究，其中20項研究對成人SBO患者進行了脊髓松解術(shù)，但是無論術(shù)前還是術(shù)后幾乎沒有研究關(guān)注該類患者的上尿路功能。
　　2.成人SBO發(fā)生泌尿系癥狀的比例為66.8%（390/584），83.7%的尿動力學結(jié)果異常;尿失禁是最常見的泌尿系癥狀為52.3%（80/153），但是逼尿肌活動低下是尿動力學檢查最常見的異常表現(xiàn)。
　　3.成人TCS行脊髓松解術(shù)有6.7%

28、-100%的患者泌尿系癥狀改善，平均有53.6%（125/233）的患者術(shù)后LUTS能得到緩解或改善。
　　4.584例樣本有442例有較為詳細的SBO分型，各個亞型所占百分比如下：終絲緊張型28.1%（124/442)，椎管內(nèi)脂肪瘤21.7%（96/442），脊髓圓錐低位17%（75/442），其他腫瘤10.4%（46/442），馬尾脊髓黏連9.3%（41/442），脊髓縱裂5.9%（26/442），終絲肥厚4.5%(20/44

29、2)，脂肪性脊髓脊膜膨出和脊髓空洞各占2.9%（13/442）。
　　5.術(shù)后泌尿系癥狀改善效果與SBO伴TCS的種類和SBO發(fā)病距確診手術(shù)時間長短相關(guān)，終絲緊張型的術(shù)后效果最佳，而脂肪瘤型及馬尾粘附綜合征及脊髓圓錐低位的手術(shù)效果差；SBO發(fā)病距手術(shù)的時間越長其預后越差。
　　研究結(jié)論
　　1.中國中老年的SBO患病率相比于英國地區(qū)較高，可能與早期國人葉酸補充不足相關(guān)。
　　2. SBO與中老年OAB的發(fā)生密切相

30、關(guān)，SBO是中老年OAB的高危因素。
　　3. OAB在不同部位的SBO間的患病率并無統(tǒng)計學差異，提示SBO的患病部位可能與OAB的發(fā)生無關(guān)。
　　4. SBO在PNE患兒中的患病率顯著高于普通兒童群體，且SBO顯著影響PNE的治療效果。
　　5.有SBO、產(chǎn)前無排尿異常的孕婦自然分娩后有出現(xiàn)尿頻、尿不盡、排尿費力、急迫性尿失禁及遺尿等排尿功能障礙的風險。
　　6.目前關(guān)于成人SBO對泌尿系功能影響的長期隨訪研究